胰岛细胞瘤是一种胰腺内分泌瘤，临床症状主要表现为胰岛素分泌过多、血糖明显下降导致的一系列低血糖综合征，治疗以手术切除为主，围手术期如何维持血糖水平稳定是麻醉的重点和难点。

一、胰岛素瘤病理生理

        胰岛素瘤是来源于胰岛B细胞的罕见肿瘤，过量分泌的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状，患者可呈发作性低血糖昏迷，久之将损害脑组织，发生意识障碍、精神异常等，并且低血糖发作常随病程延长而程度加重，多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。

        胰岛素瘤的典型临床表现为Whipple三联征：①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其它精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者;②发作时血糖低于2.8mmol/L;③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失，但由于其临床症状复杂多变, 易于误诊为脑血管疾患、癫痫、癔病、精神疾病等。

        胰岛素瘤90%为良性，直径在0.5~5cm之间，瘤体可分布于胰头、体、尾。而位于胰腺外的异位胰岛素瘤发生率不到胰岛素瘤总数的1%，多见于胃、肝门、十二指肠、胆总管、肠系膜和大网膜等部位。胰岛素瘤也可能是多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型的一部分。胰岛素瘤的胰岛素分泌不受低血糖抑制。并且75%~98% 的患者可经手术治愈。

二、胰岛素瘤的定性诊断

        Whipple三联征和IRI/G>0.3可作为胰岛素瘤定性诊断的主要依据。

        饥饿试验(禁食24~72 h，血糖<2.2 mmol/L 伴典型症状群者终止试验)对低血糖症状不典型的疑似患者具有重要价值。

        葡萄糖耐量试验、免疫反应性胰岛素曲线、空腹IRI 水平和空腹C-肽测定对功能性胰岛素瘤的定性诊断均有提示作用。

三、胰岛素瘤的定位诊断

        胰岛素瘤的定位诊断可在术前明确瘤体数目、大小、位置，有助于评估手术难度，拟定手术方案，缩短术中探查时间，避免盲目胰腺切除，其经历了从简单到复杂，再由复杂回归简单的过程。

        在20世纪80年代以前，主要靠获得定性诊断后采用手术探查的方法，定位诊断依赖有经验的外科医师术中触诊，将胰腺游离后彻底探查。如果反复触诊找不到肿瘤，则进行从胰尾至胰头颈部的分段盲切。虽然当时95%以上的肿瘤得以切除，但由于反复挤压胰腺发生重症胰腺炎导致病人死亡的病例亦有发生，甚至个别病人在切除90%的胰腺后仍未找到肿瘤而被迫关腹。

        20世纪80年代以后，各种影像学技术迅速发展，无创检查B超、CT和MRI，有创性检查如DSA、PTPC和ASVS等相继应用于胰岛素瘤的诊断，术前定位诊断的正确率明显提高，但术前无创检查的正确率仍在70%以下。虽然一些有创检查如PTPC和ASVS对许多疑难胰岛素瘤的诊断发挥了重要作用，但这些有创检查费用高、创伤大、技术复杂，仅限于在大的医疗中心开展。这一阶段术中定位诊断仍然发挥着重要作用，当时有人认为最佳定位手段是术中超声加外科医师探查，盲切已逐渐废弃。

        2000年以后，多排螺旋CT胰腺灌注技术的开展，使CT成为胰岛素瘤术前定位诊断的最佳手段，加上EUS的开展，胰岛素瘤术前定位诊断进入了简单、无创的新时代，DSA、PTPC和ASVS等有创检查逐步废弃，术前定位诊断的正确率达90%以上，手术治疗更加有的放矢。

四、胰岛素瘤的治疗

        手术切除仍是彻底治疗胰岛素瘤的惟一方法，手术方式依肿瘤大小、部位、数目及性质而定。

五、胰岛素瘤手术术前准备

        1、病人入院后，应详细了解其为避免发病所形成的加餐规律，并嘱护士提醒和督促病人按时加餐，以避免低血糖发作，减少对脑组织的损害。

        2、手术当日晨不加餐，以免麻醉中误吸和影响术中血糖监测。以往认为手术当日晨的禁食会诱发病人出现低血糖，但由于术前病人心理上处于一定的紧张状态，肾上腺皮质激素分泌增多，血糖浓度并不过低，未及发病水平，待进人麻醉状态后即容易控制病人的情况。如无低血糖发作，术前及术中不输糖及含糖的药物。

        3、手术当日晨抽取空腹血糖及胰岛素，作为术中血糖及胰岛素监测的基础值。

六、胰岛素瘤手术麻醉特点

        手术切除是胰岛素瘤的根治方法。胰腺位于上腹深部，加之胰岛素瘤较小不易寻找，故麻醉方式应能满足手术切除及手术探查等操作的需要，维持适当的麻醉深度和良好肌松程度。全麻及硬膜外阻滞麻醉均可用于此类病人。

        1、全身麻醉：

        对肿瘤定位困难者需行开腹探查，或异位肿瘤，以选用全麻为宜。对以往从胰尾起盲目切除2/3~4/5的胰腺的手术方式持慎重态度。全麻应尽量选用对血糖影响小的药物，并且在全麻期间应注意鉴别低血糖昏迷。对于精神紧张、肥胖、肿瘤多发或定位不明确的病人全麻更为合适。

        注意：关于麻醉对血糖的影响报道不一。

        黄渝等报道，同样应用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚麻醉，麻醉的总体效应与血糖的变化呈负相关，肌松药对机体血糖的变化无明显影响。

        而王云报道，丙泊酚可升高188bet在线平台网址 及非188bet在线平台网址 老年患者的血糖，其作用机制目前尚未明确。

        据黄渝等分析，麻醉对血糖的影响呈双向性，首先，麻醉药物抑制机体的神经-内分泌系统，使机体的血糖降低;另一方面，麻醉药物本身会升高血糖，异丙酚对血糖的升高机制尚不明确，可能与其镇静作用增强，镇痛作用减弱有关。目前尚未找到芬太尼和咪达唑仑升高血糖的药理学论证。我们认为：麻醉对血糖的影响是综合作用的结果，至于血糖是升高还是降低，可能与不同麻醉药物的应用剂量与药物之间的应用比例不同有关。

        2、硬膜外阻滞麻醉：

        硬膜外阻滞麻醉可满足手术的要求，对血糖影响小，保持病人清醒可评价其神志改变，但硬膜外阻滞必须充分，否则可因手术刺激引起反射性血压下降、恶心呕吐。同时应控制麻醉平面，以免造成呼吸抑制、血压下降。

七、胰岛素瘤手术术中血糖监测和管理

        胰岛素瘤切除术中应监测血糖变化，其目的是及时发现处理肿瘤时的低血糖症和肿瘤切除后的高血糖，以及判断肿瘤是否完全切除。

        1、一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前2倍或切除后1小时内上升至5.6 mmol/L(100 mg/dl)，即可认为完全切除。

        2、肿瘤切除后1小时内血糖无明显升高者，应怀疑有残留肿瘤组织存在，应进一步探查切除残留的肿瘤组织。

        3、术中应避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，以免不能准确反应肿瘤切除与否。

        4、为防止低血糖的发生，术中应间断测定血糖的水平，根据血糖测定值输注少量葡萄糖，应维持血糖在3.3mmol/L(60mg/dl)以上;肿瘤切除后如出现高血糖，可使用小量胰岛素控制。

        5、保持足够的通气量，维持正常的PaO2和PaCO2，避免过度通气出现继发性脑血流下降，减少低血糖造成脑缺氧性缺糖性损害。