近日，国家卫计委与人社部联合以国卫医函[2016]306号文件下发《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(一下简称《方案》)。一看标题，喜大普奔，这种曾让很多人觉得“不可思议”的模式终获推广，可谓前途充满希冀。然后仔细一看《方案》的具体内容，不由得心生困惑，条条框框真的能“有利于提升医院管理水平、提高医疗服务效率、控制医疗费用”吗?

奇葩规定一：日间手术不包括门诊手术

《方案》所称日间手术指患者按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术)，因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

门诊手术，是针对一些较轻微的疾病，在门诊即可做的手术。常见的有：门诊外科(脓肿引流等)、眼科(刮沙眼等)、牙科(拔牙)、急诊(清创缝合等)……做这类手术省时省钱，不但方便患者，还能节省大量医疗资源。

由于医保无法报销、医院追逐经济利益、医生规避风险、患者担心等原因，20多年前常见的门诊手术，如今少人知晓。与重症监护室、住院手术室门口涌动的人流相比，门诊手术室门可罗雀。“消失”的门诊手术大多数被收住院了，而其结果就是医疗费用成倍增加。门诊手术不能报销，住院手术虽能报销，起付线却不低。自掏腰包的门诊手术费可能只是自掏腰包住院手术费的一小部分，所以为报销选择住院手术或许并不划算。

不过可喜的是，由于患者就医越来越理性，门诊手术也开始在一些大医院回归，也有越来越多的患者开始主动要求做门诊手术了。这也符合快节奏的生活方式。

可如今，国家开始推广的“日间手术”却不包括“门诊手术”，“小病大治”岂不仍将继续?这既增加了普通民众的就医成本，也有违医疗发展的趋势，还会恶化医患关系。很小的普通疾病，医院动不动就要求住院手术，迟早会失去就医者的信任。

奇葩规定二：小手术三甲医院做 还要卫计委、人社部批准

《方案》提出试点目标是，到2018年，各试点医院力争3~5个临床专业开展日间手术，日间手术占择期手术比例达到10%。通过试点，使日间手术管理模式初步建立，形成比较完善的日间手术管理制度和诊疗标准体系。

不过，日间手术试点不是想做就能做的，需要医院自主申报，经省级卫生计生和人社部门共同遴选推荐，最终由国家卫计委和人社部确定。

根据去年10月国家卫计委公布的首批56个日间手术推荐术种，从分类上来讲，消化系统15个，骨科10个，男性生殖7个，眼科6个，耳鼻喉科5个，泌尿系统5个，内分泌4个，妇科2个， 2个。仔细看过可知道，这些病种大部分都属于“丁类手术”，即手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。基层医院本可完成的，现在让三甲医院做，而且还要国家卫计委和人社部审批，逻辑何在?

一直以来，为了解决大医院拥挤不堪、小医院门可罗雀的现象，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的看病就医新秩序都是根本办法。按照《方案》规定，三甲医院做基层医院本能完成的任务，且不说有大材小用之嫌，其本质是否有悖于国家三令五申的医改重中之重——分级诊疗?毕竟医改有一个说法：分级诊疗真正构建成功之时，就是我们改革的成功之日。双向转诊，现在本就是从下往上转方便，从上向下转异常艰难。因此需要考虑的问题是大医院愿意不愿意放?放下去对大医院有什么好处?今后难道要反其道而行之?说好的把大医院的优质资源真正下沉到基层、大医院和基层医疗机构形成利益共同体、责任共同体，难道只是空谈?

奇葩规定三：多点执业注册医师不能实施日间手术

《方案》对试点医院给出了具体条件，比如：已经开展日间手术的三级甲等医院;具有与开展手术相一致的诊疗科目;经过正规培训、具备完成相应手术操作临床应用能力的本院注册医师。有经过日间手术相关知识与技能培训、与开展日间手术相适应的其他专业技术人员;设置独立的日间手术中心或在现有手术室预留手术间，能够满足日间手术管理要求，有专人管理。

想要满足这些条件，实属不易：三甲才有资格，其他等级免谈。要“已经开展日间手术”才行，“没有开展过”就没有申报资格，就不会得到批准。可是不批准又没有手术资格……这可如何是好?

《方案》规定，实施“日间手术”必须是“经过正规培训、具备完成相应手术操作临床应用能力的本院注册医师”。这里的“本院注册医师”就意味着多点执业注册的医师不能实施。

如果说多点执业注册的医师不能实施日间手术，一时还想不出还有谁更合适。的确，通过多点执业的方式来供给日间手术有一定难度：大医院在人力、财力、运营能力等方面占据绝对优势，其是否愿意加派人手将日间手术这一块业务做大做强，甚至未来做成连锁，不得而知，其动力也难以预计。内在因素的制约也不可忽略：首先，缺乏规范化的标准，风险较大。比如美国的医疗流程是规范化标准化的，以CPT代码为核心的定价和流程规范化体系给医生的每一步都做了规定，而中国没有这样的规范。其次，意图通过医生多点执业的方式来发展日间手术会遇到支付难题。商业保险议价的对象是医院，而不是医生个体，医生要独立跳出来直接议价非常困难。如果延续目前的资费模式，则整体市场规模有限，且大部分病人依旧只信任大型三甲医院。再次，我国对医疗责任的界定很不成熟。

日间手术模式或许算得上我国医疗模式的创新，但其发展依然取决于自由的医疗市场。政府需要通过医改释放医生等医疗资源，让这些资源自由流动，并及时跟进相应的制度和规定，这样才会有利于新兴医疗模式的发展。反观上述政策，是不是把可能性一棒子打死了呢?

奇葩规定四：申请试点医院对应病例必须不少于3000例

《方案》对申请试点的医院资格条件作出三条规定：相应科室开展手术10年以上，近5年内累计完成对应的非日间手术病例不少于3000例，手术技术水平在本地区处于领先地位;开展微创诊疗技术5年以上，近3年每年开展微创手术1000例以上;麻醉科、重症监护室等辅助科室能够满足开展日间手术需要。

别忘了名额限制：北上广可推荐5~10家，其他省份不超过5家。

条条框框不够多，数字也来凑热闹：10年以上、近5年内非日间手术不少于3000例、微创5年以上、近3年每年微创手术1000例以上……最后还有名额限制。

高效和流程化管理降低了手术成本。在美国有70%的手术是在日间手术中心完成的，不需要去住院。或许一切都是为了患者着想，但如此《方案》能为患者带来方便吗?

有些大医院以开展日间手术为自豪，这种自豪还能持续下去吗?这些医院还会拼“量”又拼手术难度吗?日间手术不是大型三甲医院的专利，一些二级医院也看到了发展的曙光，现在这希望似乎会消散不见了吧。开展日间手术本就缺乏动力，现在可能更前路渺茫了。借鉴国际经验，在一定大环境下，可能会萌生独立日间手术中心。萌芽还会出现吗?

都说日间手术是大势所趋、势不可挡，那么这次它到底被谁挡住了?