卒中患者的睡眠障碍

睡眠呼吸障碍

❖多数卒中患者均存在睡眠呼吸障碍，随着康复过程而有所改善。

❖睡眠呼吸障碍可能引起反常栓塞。

❖中枢性睡眠呼吸暂停与潮式呼吸与心衰和卒中均相关。

        在一项入选29个研究的荟萃分析(n=2343)中，72%缺血性卒中患者、63%出血性卒中患者及38%的TIA患者存在睡眠呼吸障碍(呼吸紊乱指数[AHI]>5/h，>10/h，或>20/h)。急性卒中患者的睡眠呼吸障碍最为严重，在卒中康复过程中有所改善。4周后53%患者AHI仍>10/h。卒中与TIA患者的睡眠呼吸障碍发生率相似，这提示大多数睡眠呼吸障碍是先于卒中或TIA的。

        在一项入选335例急性卒中或TIA患者的横断面研究中，睡眠呼吸障碍与心脏右向左分流术后患者觉醒状态下的卒中发生有关，提示睡眠呼吸障碍可能引起反常栓塞。初步研究并没有发现睡眠呼吸障碍与卒中分布的关系。近期的人群基础及临床研究发现睡眠呼吸障碍与脑干卒中相关，提示脑神经功能障碍可使睡眠呼吸障碍恶化。

        睡眠呼吸障碍的最常见形式是阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，主要是由上呼吸道阻塞导致的鼻气流中断所引起。卒中患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停及中枢型睡眠呼吸障碍(中枢性睡眠呼吸暂停[CSA]与潮式呼吸[CSB])。

        CSA的特征是呼吸驱动与喘息交替的周期性波动，并伴有呼吸暂停或低通气。CSA/CSB最初见于意识障碍或心衰相关的双侧卒中患者。心衰与夜间体液向头侧转移相关，致腿部容量减少及颈围增加，使患者易发上呼吸道阻塞。近期的数据发现，无明显心衰、意识保留的单侧卒中患者在睡眠期间出现CSB。急性卒中患者的CSA/CSB与隐匿性心脏功能障碍或自主神经网络的损坏相关。CSA/CSB与心衰密切相关。

嗜睡、睡眠过多或过度嗜睡（EDS）

❖卒中后发生嗜睡与卒中部位存在相关性。

        嗜睡(例如睡眠增加)最常见于皮质下或脑桥中脑卒中患者。对285例连续患者评估21±18个月的数据显示，嗜睡(27%患者每天需睡眠≥10h)、EDS(28%患者Epworth嗜睡量表评分≥10)及疲倦(46%患者疲倦严重度评分≥4.0)在受试者中非常普遍。尽管卒中后第一个月内的嗜睡情况会改善，但患者的疲倦可持续数年。

        旁正中丘脑卒中患者最易发生卒中后嗜睡。起初，患者会表现出严重的嗜睡及睡眠样行为(与注意力、认知及记忆缺陷相关)，持续20小时/天。数月内嗜睡情况改善，但认知缺陷依然存在，左侧及双侧卒中患者尤为明显。双侧卒中患者可能在数年内都会有睡眠需求增加的报告。

失眠/睡眠减少

❖失眠在卒中患者中很常见，少数情况下与脑损伤相关。

        失眠(例如入睡困难或难以保持睡眠)在卒中患者中非常常见。在卒中后第一个月内，失眠发生率可高达50%。其中1/3失眠属于新发，2/3在卒中前已经存在。卒中后失眠常由环境因素(卒中单元的光、噪音)或并发症(SDB、抑郁、疼痛)所致。

        少数情况下，失眠可能直接与脑损伤相关。曾有脑桥中脑卒中患者报告几乎完全失去睡眠。在靠近中央的丘脑性卒中患者中，失眠可能反映了睡眠纺锤波的缺失。在发生严重脑损伤的退伍军人中，失眠与左侧向背中线前额皮质损伤相关。

不宁腿综合征（RLS）/周期性肢体运动

❖部分卒中患者可发生不宁腿综合征，睡眠周期性腿动则更常见。

        在两个卒中队列(分别为96例与137例患者)中，12%或13%患者达到了RLS标准(不得不通过肢体动作来改善不适感，晚间及静息时不适恶化)。2/3患者存在双侧RLS症状，1/3患者存在卒中对侧单侧症状。RLS常伴发睡眠周期性腿动(例如非快速眼动期间的无意识周期性肢体动作)。RLS患者的颈围增加，且188bet在线平台网址 发生率较无RLS者升高，这些患者的睡眠质量下降。

        卒中患者的睡眠周期性腿动甚至比RLS更常见。一项入选35例急性幕上缺血性卒中患者的队列研究显示，77%患者的睡眠周期性腿动指数>5/小时，而匹配年龄、性别的对照组中仅有29%达到同等水平。70%患者症状发生在卒中对侧，30%为双侧。

快速眼动睡眠行为障碍（RBD）

❖部分卒中后患者会出现RBD，尤以脑干梗死患者多见。

        RBD患者会在快速眼动睡眠期表现出梦中的动作，丧失肌肉弛缓，肌肉活动阶段性增加。经过对脑干梗死患者的早期RBD观察之后，研究者发现RBD的发生率可达11%。46%的RBD患者存在脑干梗死。

睡眠障碍是卒中的风险因素

睡眠呼吸障碍

❖睡眠呼吸障碍是独立的卒中风险因素，女性比男性更明显。

        一项入选1022例患者的开创性研究发现，睡眠呼吸障碍(AHI≥5/h)与卒中、TIA及死亡有关。之后，4项人群研究评估了睡眠呼吸障碍对卒中风险的预测价值。

        一项入选了前瞻性临床及人群基础研究的荟萃分析发现，睡眠呼吸障碍是独立的卒中风险因素(OR=2.24;CI 1.57 - 3.19)。卒中风险可随AHI的增加而升高。该荟萃分析声称女性相关证据较少。

        近期的一项台湾队列研究(n=29961)评估了睡眠呼吸障碍患者结局的性别差异。14年的随访数据显示，男性及女性的卒中发生率较匹配人群均有增加，且女性比男性更为明显(HR=1.44 [CI 1.2 - 1.72] vs HR=1.21 CI 1.01 - 1.24)。令人意外的是，35岁以下年轻女性的风险增加最为明显(HR=4.90 CI 1.93 - 12.40)。

        以往有学者总结过睡眠呼吸障碍患者卒中风险增加的机制。阻塞性睡眠呼吸暂停患者的反复性缺氧会伴有胸腔内压力改变、交感神经激活及血压波动，导致氧化应激、内皮功能紊乱及炎症，使患者易发耐药性动脉高血压、动脉粥样硬化、心律失常高凝状态、心衰及反常栓塞。持续正压通气治疗能够减少这些不良事件。

嗜睡症/睡眠过多/EDS

❖嗜睡症/睡眠过多/EDS可预测卒中事件。

        一项入选11项社区-代表研究的荟萃分析(n=559252)发现，校正年龄、性别、血管风险因素及合并症之后，长时间睡眠(8～9小时/晚)是卒中事件的独立预测因子(HR=1.45;CI 1.30 - 1.62);2项人群基础研究(n=9095，共208例卒中)发现，校正年龄、性别、血管风险因素及合并症之后，明显(Epworth嗜睡评估量表≥10/24)或频繁的EDS能够预测卒中事件(HR=3.00;CI 1.57 - 5.73;HR=2.10; CI 1.13 - 3.89)。其中的一项横断面分析(入选1244例无卒中受试者)显示，长时间睡眠与皮质下白质高信号相关，提示睡眠过多可能是由脑部小血管疾病所致，这是亚临床动脉粥样硬化的标志物。

失眠/睡眠减少

❖失眠/睡眠减少对卒中具有一定预测作用。

        早期研究的结论并不一致，近期的一项荟萃分析发现，校正年龄、性别、血管风险因素及合并症之后，短时间睡眠(5～6小时/晚)是卒中的独立预测因子(1.15;CI 1.07 - 1.24)。卒中风险可能依赖于临床睡眠障碍。2项病例对照研究分别入选了21438例和22040例失眠症患者，随访4～10年;结果发现，校正年龄、性别、血管风险因素、抑郁、焦虑及社会经济状况之后，医生确诊的失眠症能够预测卒中(HR=1.54，1.38-1.72;HR=1.85，1.62 - 2.12)。

        一项瑞典人群队列研究(n=41192)的13.2年随访结果(4031例血管事件，包括1685例卒中)显示，入睡困难、难以保持睡眠、清晨过早醒来或无恢复精神效果之睡眠相关的短时间睡眠能够预测心血管事件，非相关的短时间睡眠无预测效果。导致卒中风险升高的原因可能包括长期压力较大。

RLS/睡眠周期性腿动

❖相关研究结论尚不一致，多数研究认为RLS/睡眠周期性腿动对心血管疾病有预测作用。

        现有关于RLS与卒中及冠心病相关性的研究结果并不一致，纵向的人群队列及健康专业人士研究报告，校正年龄、性别及血管风险因素之后，基线RLS可预测冠心病和死亡，但无法预测卒中。这两项卒中研究对54558例受试者的随访时间为2.1~7.3年(673例卒中)。

        在两项分别涉及5620例和7392例受试者的人群研究(随访8.1年)中，动脉高血压、188bet在线平台网址 、高胆固醇血症及BMI等血管风险因素能够预测RLS。其中较大的一项研究发现，RLS能够预测卒中，该研究中有397例卒中患者。这些联合证据仍不足以证实RLS与卒中的相互关系。

        在1093例终末期肾病患者中，RLS能够预测3.7年中的卒中事件(校正年龄、性别及血管风险因素，HR=2.64;1.49 - 4.91)。这提示RLS的影响依赖于RLS的持续时间。最大的冠心病研究(n=70977，随访5.6年)发现，RLS持续≥3年时便可预测冠心病。RLS相关的睡眠周期性腿动伴随短暂的血压升高及交感神经过度激活，而这些自主反应是否会引起动脉高血压还有待研究。

睡眠障碍、卒中康复及预后

睡眠呼吸障碍

❖长期研究显示，严重的睡眠呼吸障碍可以预测卒中患者的死亡。

        一项入选10项研究的系统性综述分析了睡眠呼吸障碍对1203例卒中及TIA患者结局(死亡、复发性血管事件)的影响。全部研究均报告受试者死亡或血管事件风险增加。大多数研究随访不足2年，仅2项研究(样本量分别为132和166)的随访达到了10年或7年，最终各有116例和89例患者死亡。这些研究中的阻塞性睡眠呼吸暂停是指AHI≥15/h或≥20/h，且能够预测死亡(HR=1.76;1.05 - 2.95)或非致死性血管事件(HR=1.76;1.12 - 2.68)。早期的小型研究认为，睡眠呼吸障碍不会影响卒中后动脉血压、早期神经功能恢复及住院时间。这些研究不足以作为多变量分析依据。

嗜睡/睡眠过多/EDS

❖部分研究显示嗜睡/EDS会影响卒中患者的康复。

        一项入选213例卒中患者的队列研究显示，嗜睡/EDS会损害卒中康复过程，康复治疗师在急性康复单元中观察到了患者的嗜睡情况。一项国家卒中注册研究(n=8194)发现，卒中2年后疲劳与转诊疗养院相关，且能够预测未来一年的死亡率(297例死亡)。该研究并未校正与卒中无关的医疗情况，例如感染心血管疾病。

失眠症/睡眠减少

❖小型研究证实了睡眠对卒中康复的重要性。

        在急性卒中患者中，失眠症与生活满意度欠佳、抑郁及严重卒中相关。在试验性卒中模型中，睡眠丧失/剥夺可增加脑损伤并损伤神经可塑性，而能促进非快速眼动及快速眼动睡眠的药物则对神经可塑性和卒中康复有良好效果。在13例慢性卒中患者中，基于模仿的言语治疗可增加睡眠期间的慢波活动(高密度EEG检测)。言语区域的慢波活动与失语症评分的改善密切相关。这些数据证实了非快速眼动睡眠在卒中康复中的持续性作用。

RLS/睡眠周期性腿动

❖小型研究显示RLS患者对卒中康复存在影响。

        对96例急性卒中患者随访1年的结果显示，RLS患者(12.5%)的颈围较无RLS这增加，睡眠质量下降，且188bet在线平台网址 发生率升高。改良Rankin评分与巴氏量表提示，校正188bet在线平台网址 与BMI之后，RLS患者的卒中康复不及非RLS患者。由于受到规模限制，该研究无法校正其他风险因素。