急性非创伤性腹痛是老年患者急诊科(ED)救治的常见症状。前几日，医脉通整理了Medscape上发表的关于老年人腹痛的10个原因，并发布了前半部分内容，现将最后一部分内容整理如下。

胆胰疾病

胰腺炎

        老年人口中急性胰腺炎是常见的，有高于总人口的发病率，约有三分之一的病例出现在65岁以上的患者中，死亡率高达25%。在老年患者中胰腺炎的原因也不同于一般人口，他们较少由酒精直接导致，更多是由胆囊结石、药物使用、癌症与高脂血症直接导致。

        虽然经典的表现是上腹部疼痛放射至背部，伴有恶心、呕吐、脱水，约有10%的老年患者可能会表现出低血压、精神状态改变。

        本入院CT扫描来自一名有超过6个月酗酒史的严重急性胰腺炎患者。注意左侧的Gerota筋膜周围水肿、增厚的存在。

胆道疾病

        胆道疾病，特别是急性胆囊炎，是老年人的主要外科急症。由于许多生理变化，随着年龄增加，胆道疾病是常见的。老年人有更多的胆结石，更大比例的色素性结石，更大的胆总管直径，主胰管扩张，胆囊运动降低和更多的成石性胆汁，以及淀粉酶和脂肪酶水平升高。这些变化使老年人易患胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎。

        如果患者有胆结石、胰腺炎史，或最近行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或其他手术，则可能指向胆道疾病。胆石症在老年人中常见，估计频率为14%-27%。

        结石性胆囊炎老年患者可能会也可能不会表现出发烧、呕吐、Murphy征的典型表现。事实上，40%的感染者无发热、无恶心/呕吐。此外，老年患者也不太可能出现右上腹疼痛，在一项研究中，70岁以上患者中有27%没有表现出这一部位的疼痛。

        非结石性胆囊炎主要影响老年危重病患者，通常在内脏血管收缩，空腹状态和血流动力学不稳定的情况下。

        以下声波图显示急性胆囊炎患者中具有明显周围水肿的较大结石。

        急性胆管炎是一种细菌性感染，最常由可能为急性胆囊炎出现并发症的胆总管结石引起，特别是老年患者。急性上行性胆管炎典型表现是发热、黄疸和右上腹疼痛(Charcot三联征)。然而，老年患者可出现脓毒症和精神状态改变，伴或不伴Charcot三联征。

        以下顶部CT扫描显示由一块石头阻塞胆总管。底部CT扫描显示肝门下胆总管扩张1cm。

        疑似胆道疾病的实验室评估应包括肝功能试验和胰腺酶水平。天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、胆红素水平升高提示胆汁淤积和阻塞。

        成像研究也是胆道疾病评估的一个重要考虑因素。无创检查如超声、CT和MRI扫描，可能会限制更多侵入性程序的使用(例如，ERCP)。超声检查一直被认为是疑似胆囊炎的一线影像学研究。然而，2015年的一项研究表明CT扫描比超声诊断更为敏感，而超声检查检测胆石症更敏感。CT扫描在老年人群中有附加的好处：它更快，操作者因素比超声检查更小，可同时评估胆系外病理。

        诊断超声图像(左)显示胆囊壁增厚但无结石。同一患者的术中腹腔镜图像(右)显示坏死的胆囊。

        无论是结石性或非结石性胆囊炎，明确的管理方法是胆囊造口术或胆囊切除术。如前所述，胆囊炎是腹部疼痛老年患者最常见的手术条件，在一项研究中显示占外科疾病的32%。这一人群中还具有比年轻个体更高的围手术期发病率和死亡率(≤19%)，包括败血症和坏疽变化率。

        在老年人中，胆管炎往往进行ERCP，与年轻患者一样。内镜治疗比经皮或手术治疗有较低的发病率和死亡率;通过开放手术修复，发病率高达88%，相比之下，内镜检查仅为6%。

肠道急症

        老年人小肠和大肠肠梗阻率均比年轻人高。一部分是由于老年患者腹部手术史的可能性更大，可诱发SBO(粘连、疝)，结肠癌和扭转率较高，可导致大肠梗阻(LBO)。老年人有憩室病的概率也更高，增加了憩室炎风险。因此，肠道病理必须作为表现为腹痛的老年患者的鉴别诊断。

        放射摄影通常被用来作为肠梗阻的筛查试验，但它既不敏感，也不具体。在一项纳入142例肠梗阻患者的试验中，X线平片仅发现了62.5%的梗阻，也无法定位梗阻。然而，CT扫描有效识别和定位梗阻以及揭示相关的病理改变(如大型肿瘤、脓肿、憩室炎)。

        该肠梗阻患者的术中图像显示空肠肠系膜缘多个巨大憩室。

小肠梗阻

        在老年和一般人群中，SBO明显比LBO常见。在老年人中，SBO是继阑尾炎之后常漏诊的第二种外科急症。

        SBO的经典表现为有腹部手术史患者的腹痛、腹胀，常伴有恶心、呕吐、便秘。然而，无腹部手术史的患者也是有风险的，尤其是老年患者，因为粪便嵌塞、憩室病、恶性肿瘤也可能导致SBO。

        典型的体检结果是肠鸣音高亢或消失，腹胀，但这些都不是决定性的特征，诊断通常是依据成像研究。

        下列图像来自前面讨论的同一患者。左侧腹部X线平片显示扩张的小肠袢和气液面。右侧CT小肠造影显示多个扩张的空肠憩室。

大肠梗阻

        大肠梗阻远不如小肠梗阻常见。LBO的前三位原因，恶性肿瘤，憩室炎及扭转多见于老年人。高达50%的老年患者没有明显的呕吐或便秘，但20%有腹泻。

        LBO的评估和初始管理与SBO非常相近，虽然确切的治疗取决于潜在的病因。在一般情况下，临床方法包括快速评估和及时的外科介入，伴随容量复苏，以及术前广谱抗生素管理(基于怀疑因素)。

        左侧是一例LBO患者直立腹部平片，显示多个气液平面及肠管扩张。右侧同一患者腹部平片显示肠管扩张。

肠扭转

        肠扭转是小肠围绕其肠系膜扭转。这一情况最常累及乙状结肠(80%)，尤其是中老年人，但扭转也可能涉及盲肠、横结肠。在美国大约引起31%的肠梗阻，世界其他地区发生率更高。

        乙状结肠扭转(图示)的特点是逐渐发生的腹痛，一般在慢性病、虚弱的患者中，而盲肠扭转通常有急性发作，需要紧急手术干预。若不处理，扭转可能导致肠缺血、穿孔。

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憩室病

        憩室病在西方国家常见且影响老年人(年龄>70岁：>60%;年龄>80岁：约80%)。大约10%-20%的憩室病患者发生憩室炎，一个或多个憩室发炎可能导致粪便性腹膜炎。

        因此，憩室病和憩室炎最常影响乙状结肠，但可能涉及结肠的任何部位。无症状的憩室常通过常规结肠镜检查发现。CT扫描适合用于评估疑似憩室炎，确认诊断，疾病分类。

        憩室炎传统上分为简单的和复杂的，简单的一般可以采用保守治疗(如肠道休息，抗生素);]复杂憩室炎与脓肿或穿孔有关，几乎普遍采用外科手术治疗。

        左侧CT扫描显示憩室病，肠壁增厚，脂肪间隙，周围的液体和气泡。右边的内窥镜图像显示另一名患者的憩室病。

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（完）