全膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)常导致术后剧烈疼痛，影响术后早期活动和功能锻炼，增加术后膝关节僵直、深静脉血栓等围术期并发症的风险，影响手术效果。因此，充分的TKA术后镇痛显得尤为重要。

        由于镇痛效能强，多年来普遍使用硬膜外方式进行TKA术后镇痛。但由于留置硬膜外导管存在出血风险，以及低血压、尿潴留等并发症，现在已逐渐被周围神经阻滞取代。目前TKA术后镇痛提倡采用围术期多模式镇痛为主导，周围神经阻滞占据了其中的核心位置。

        近年来对收肌管阻滞(adductorcanalblock，ACB)的研究逐渐增多。ACB可提供足够的TKA术后镇痛，减少阿片类药物使用，并且与股神经阻滞(femoralnerveblock，FNB)比较，减少对股四头肌肌力的影响，促进TKA术后患者进行早期康复活动和功能锻炼。本文将对ACB用于TKA术后镇痛的相关研究进展做一简要综述。

ACB技术

        收肌管(adductorcanal)位于大腿中段1/3前内侧，缝匠肌深面，大收肌和股内侧肌之间。隐神经是股神经发出的纯感觉分支，在收肌管内先走行于股动脉外侧，接近大收肌末端时，由股动脉前方跨越至内侧，经收肌管前壁筋膜穿出收肌管。之后与膝降动脉隐支(saphenousbranchofdescendinggenicularartery)伴行，沿膝关节内侧下行并分为两支。其中，髌下支支配膝关节前内侧感觉，缝匠肌支继续下行并支配小腿及足踝内侧感觉。

        除隐神经外，收肌管内还有股神经股内侧肌支、股内侧皮神经、股内侧韧带神经，以及闭孔神经后支发出的关节支，少数情况下闭孔神经前支也在收肌管远端通过。

        虽然ACB用于TKA术后镇痛是近年来开始兴起的研究，但这项技术本身并不“新”上世纪90年代开始即有将体表定位加神经刺激仪引导下隐神经阻滞用于骨科下肢术后镇痛的相关研究报道。由于隐神经相对细小且为纯感觉神经，体表定位和神经刺激仪等传统方式存在一定困难，近年来随着超声的使用，在简化操作的同时提高了阻滞成功率。

ACB用于TKA术后镇痛

        有效性与优势为评估ACB用于TKA术后镇痛的有效性，Lund等首先对8例TKA术后患者实施连续ACB镇痛，镇痛持续至术后48h，显示患者术后平均静息痛评分以及吗啡补救镇痛用量均偏低。第一例随机对照研究显示，ACB组患者术后吗啡使用量、膝关节屈曲45°时疼痛评分较对照组明显降低;通过计时起立-行走测试(Timed-Up-and-Go，TUG)评估步行能力，ACB组较对照组有明显提高。

        ACB注射局麻药后可沿收肌管向近端扩散，作用于股神经的前后分支，达到镇痛效果。同时，由于股神经在腹股沟水平即发出运动纤维分支，所以，尽管收肌管内仍有支配股内侧肌的神经走行，但并不会影响股四头肌的运动功能。

        正是基于ACB不影响股四头肌运动功能的特点，使其成为当前膝关节术后镇痛的研究热点。各类膝关节镜手术(包括前交叉韧带重建术、半月板切除术等)以及TKA术后均可采用ACB镇痛，并且能够促进患者开始早期功能锻炼，尽早恢复步行能力，是一种风险相对较低且便于操作的术后镇痛方式。

        局麻药物选择与给药方式目前ACB所用局麻药与其他各类神经阻滞镇痛基本相同，多为0.2%罗哌卡因。一项最新的回顾性研究显示，使用布比卡因脂质体能够在术后72h内提供与罗哌卡因程度相当的镇痛，并且降低患者的医疗花费。对于ACB给药方式，有研究证明连续ACB组相对于单次ACB组镇痛效果更佳，但患者的步行能力和早期功能康复状态并无明显差别。ACB的ED95约为20ml。但给药容量与股四头肌肌力间并无显著相关性。给药30ml与10ml比较，股四头肌肌力没有显著差别。

        与FNB的比较FNB能够为TKA术后患者提供满意有效的镇痛，并减少阿片类药物消耗，降低恶心呕吐等并发症发生率，缩短住院时间。虽然FNB是目前TKA术后镇痛的金标准，但会减弱股四头肌肌力，增加跌倒风险，影响患者术后早期活动和功能锻炼。已有很多研究尝试使用不同浓度和剂量的局麻药物进行FNB，但低浓度、小剂量局麻药并未减少对股四头肌肌力的影响，反而降低了镇痛效果。

        虽然也有研究认为，与FNB比较，由于原发病和手术本身导致的股四头肌功能障碍更为严重，并且围术期跌倒不仅与术后镇痛方式相关，性别、年龄、肥胖等其他因素都会增加跌倒风险。但减少围术期跌倒的发生，从而降低相关并发症发生率，是当前对TKA患者术后管理的一致目标。

        国内外针对ACB的研究焦点大多集中在ACB较FNB对股四头肌肌力和患者术后早期康复锻炼的影响。近年来普遍采用测力计对股四头肌的最大随意等长收缩(maximumvoluntaryisometriccontraction，MVIC)进行肌力评价，比以往研究中的徒手肌力测定法(manualmuscletest，MMT)更为客观。除步行距离外，TUG实验、10米步行实验(10-mwalktest)、30秒起坐实验(30-sChairStandtest)2也常用来评估患者的步行能力和功能康复状态。

        对于ACB相比FNB的优势，尚存在一定争议。研究显示连续ACB与连续FNB比较，在镇痛效果和患者术后运动能力方面并无显著优势。另有研究显示，ACB虽然可以更好的保留股四头肌肌力，但是否能够因此增强患者的运动能力还不明确。此外，虽然使用连续ACB的患者步行能力恢复时间较连续FNB组有所缩短，但总体出院时间并未减少。说明ACB对于患者的总体益处还有待进行更全面和充分的研究来明确。

        最近两项比较ACB与FNB效果的随机对照研究[6]证实，ACB可以加速TKA患者术后运动功能的康复。更加值得注意的是，在这两项研究中，所有TKA患者均接受了多模式术后镇痛，包括术前术后口服止痛药、术中局麻药浸润等。虽然仍有人质疑ACB是否能够为TKA术后患者提供足够的镇痛，以及ACB能否取代FNB成为主导镇痛方式，但不可否认的一点是，多模式术后镇痛的应用，能够在充分显示ACB优点的同时，有效降低与各种术后镇痛方式相关的不良反应及并发症。如TKA术后使用ACB联合关节周围局麻药浸润(periarticularinfiltration)，可在保留股四头肌肌力的基础上，增强术后镇痛效果。这种“各取所长”以及个体化的镇痛方式是当前术后镇痛的目标和未来的发展趋势。

        不足需要注意的是，由于ACB时局麻药可沿收肌管向近端扩散，进而引起股神经阻滞，因此也有ACB减弱股四头肌肌力的病例报道。Henningsen等对97例使用ACB镇痛的TKA患者进行了随访，未发现有明确的ACB相关神经损伤出现。但目前对ACB神经损伤发生率的随访研究仍十分有限。

总结

        与FNB比较，ACB具有相似的镇痛效果，同时能够减少对股四头肌肌力的影响，促进TKA术后患者进行早期康复活动和功能锻炼，具有良好的临床应用前景，但仍存在一定争议和不足。适宜的ACB给药剂量、浓度、给药方式，以及如何更好评估ACB对TKA患者术后运动功能康复的影响，尚未完全探明。未来还需在不同人群进行更多高质量的多中心大样本随机对照研究，使ACB的角色更加清晰明确。

        来源：临床麻醉学杂志2016年6月第32卷第6期