导语

        围肝门胆道外科是胆道外科的难点与焦点领域，因进出肝脏的第一肝门、第二肝门区域的胆管与肝动脉、门静脉关系密切，肿瘤侵润范围广，汇聚了多种胆道外科疑难复杂病症，以往最大的问题就是切除率很低，即使勉强切除了，手术风险很高，并发症和围手术期的死亡率也很高。近年来，上海仁济医院王坚教授提出了围肝门手术的新概念，将精准外科理念引入围肝门外科手术，大大提高了手术的成功率和复杂疑难胆道疾病的治愈率。近日，我们有幸采访了这位医术精湛、思维缜密、对患者兼具人文情怀的学者。

        正文

        关于围肝门外科技术

        围肝门胆道外科手术是在肝胆手术中最难的，因为肝门及其附近解剖较为复杂，空间小，肝动脉、门静脉和胆管彼此交叉形成错综复杂的三维立体结构通过第一肝门很小的区域进入肝脏，而如果肿瘤长在胆道上，就很容易侵犯动静脉，造成手术不可切除。

        王教授提出的围肝门外科技术是通过术前精准的影像学评估，采用最合理的外科路径与技术手段处理发生在第一肝门及其周围的外科疾病，是一项比较新的技术。他介绍，围肝门胆道肿瘤概包括肝门胆管癌、肝门胆管癌侵犯肝门和胆囊癌侵犯肝门三种情况。为什么将这三种情况归为一类?王教授解释道，因其生物学胚胎来源一致，生物学行为相同，表现为很容易侵蚀转移，对放化疗不敏感，且很容易侵犯血管三个特点。而且，围肝门胆道肿瘤在诊断上也有一定的难度。

        事实上，围肝门外科技术引入了“精准外科”的理念，涵盖了包括病情评估、临床决策、手术规划、手术作业和围术期管理在内、以手术为中心的外科实践全过程，已渗透至肝胆外科和其他诸多临床医学领域。“评估、规划、操作、管理，一样都不能少，四个综合在一起形成一个完整的手术管理体系”，王教授补充道。

        围肝门外科技术的“四个精”

        要提高围肝门胆道疾病的疗效，减少并发症与死亡率，必须通过全面系统的围肝门影像学和肝功能评估并掌握正确的围肝门操作技术，包括掌握正确的解剖路径，精确的病灶切除技术及肝门胆管重建技术等。王教授将上述总结为“四个精”，即“精确评估，精密规划，精细操作，精心管理”，具体为以下四点：

        1、术前精确评估，如影像学评估和肝功能评估，全身营养状况和重要脏器的评估，对可切除性和手术安全性做出重要评估，为患者量身订做出最合理的手术方案;

        2、根据评估结果制订精密的手术规划，围肝门外科技术的应用是建立在对围肝门解剖学精细认识的基础之上，围肝门外科技术的核心是肝门显露、病灶切除及肝门胆道的重建;

        3、术中进行精细操作，该结扎的结扎，该止血的止血，同时利用先进的仪器，需要彻底切除的要彻底切除，做到精致地切除，给患者一个完美的手术体验;

        4、术后精心管理并发症，并发症的发生往往在所难免，关键是发现以后如何处理，肝胆胰手术并发症是所有手术里面最多的，因此，如何早期发现、早期诊断和早期处理就显得尤为重要。

        随后，王教授一个介绍了一位Ⅲ型肝门胆管癌病例，该肝门胆管癌病例如果做右半肝切除很简单，但评估发现患者存在解剖变异：右后肝管和左肝管汇合，门静脉的右前支和门静脉左支汇合，然后再和右前支汇合。据此，王教授为该患者做了个性化手术方案，这样虽然手术难度增加且手术时间延长，但减少了肝脏切除体积，最终患者获益。

        王教授还强调，患者预后好坏不仅与手术本身操作技术有关，充分有效的围术期管理也至关重要，血必净在抑制和减轻手术患者炎症反应方面发挥了很好的作用，同时，围肝门外科手术的围术期管理有其特殊性，即需要术后肝功能维护、营养支持、腹腔与胆道引流等。未来，我们还需将中西医结合起来做进一步深入研究。

        总结

        总之，围肝门外科技术是一项涉及术前、术中、术后的综合技术。将“精准外科”理念融入其中，为每一个罹患围肝门胆道外科病症的患者制定最优化和个性化的手术方案，采用最合理的解剖路径与最精准的外科技术手段，辅以先进的手术器械与设备，能大大提高围肝门胆道外科疾病的治愈率。

        专家简介

        王坚，男，主任医师，教授，医学博士，博士生导师，现任中华医学会外科分会胆道学组委员，上海中西医结合学会副主任委员，上海医学会普外专业委员会委员，上海医学会胆道金宝搏版本 组副组长，上海医学会疝与腹壁金宝搏版本 组副组长，上海胆道疾病会诊中心副主任，上海医药青联委员，浦东新区青联副主席。2003年入选上海交通大学医学院首批“百人计划”，2006年4月赴美国JOHNS HOPKINS 医院外科进修肝胆胰外科，师从世界著名肝胆胰外科专家Cameron教授。2002年获“上海市新长征突击手”，2005年获“浦东新区十大杰出青年”称号，2009年获上海卫生系统银蛇奖二等奖，2011年入选上海市卫生系统学科带头人培养计划。

        长期从事肝胆胰外科领域的临床和基础研究工作，在各种肝胆胰和各类疝修补手术方面有丰富的临床经验，擅长肝门胆管癌根治、胆囊癌扩大根治术、胰十二指肠切除术、各种半肝、扩大半肝切除以及特殊肝段切除、肝内外胆管结石的规范手术，以及各种胆道微创手术。

        目前担任《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《肝胆胰外科杂志》、《外科理论与实践杂志》、《中国现代普通外科进展杂志》、《Journal of Digestive Disease》等多本杂志的编委，《中华外科杂志》、《中华普通外科杂志》通讯编委。发表论文100余篇，其中SCI收录10余篇。参与编写《现代胰腺金宝搏版本 》、《常用手术图解》、《普外科诊疗常规》等8本专著，其中担任《普外科诊疗常规》、《胆胰十二指肠区域外科》和《施维锦胆道金宝搏版本 》副主编。

        科研工作方面，王坚同志以项目负责人获国家自然基金一项、上海市科委课题三项、上海市卫生局课题一项、上海市教委课题一项、上海交大医学院自然基金课题一项，累计科研经费300余万元;以第二承担人获国家自然科学基金一项，以第三承担人获上海市卫生局课题一项。