据统计，世界各地每年的异体血输注总量高达8 100万单位，其中约40%用于围手术期，异体输血(autologous blood transfusion，ABT)伴随的并发症也被人们所熟知。术中不可控性出血一直是外科与麻醉医师共同面临的问题。随着介入技术的发展，血管内临时性球囊阻断(temporaryballoon occlusion of aorta，TBOA)技术作为一种辅助手段，在一定程度上减少了手术出血量和ABT。

        1953年，Edward等首先将球囊导管用于动物实验，后来Hughes将此技术用于腹部创伤休克患者，成功救助并避免了不必要的开胸。随后TBOA技术不断被改进并应用于不同手术部位。

        1临床应用

        1.1在盆腔手术的应用

        盆腔、骶骨肿瘤的发病率占骨肿瘤的1.0%~4.3%，具有隐匿性、不典型性，一旦发现，瘤体一般较大且已侵犯周围组织，盆腔、骶骨解剖位置复杂、血供丰富，切除肿瘤过程中出血量可高达3 000～10 000 ml。有报道提出术中出血量的多少与肿瘤的位置有关，位置越高，出血量及出血风险越大。有28例病例报告中提到半骨盆切除和假骨盆肿瘤重建的平均失血量为4 793 ml(1 500～12 000 ml)。大量出血导致手术视野不清，肿瘤难以整体切除，更易损伤周围组织，增加围手术期并发症。

        术中自体血回输是肿瘤手术禁忌证，术前急性等容性血液稀释只能暂时缓解输血，不能减少出血量，因此，减少术中出血成为亟待解决问题。Feldman等通过栓塞髂内动脉，开腹结扎腹主动脉来减少术中出血，但效果不理想。Ullmark等成功通过TBOA阻断髂动脉或股动脉来控制髋膝关节术中出血。

        腹主动脉TBOA通过股动脉置管，将球囊定位于肾动脉与腹主动脉分叉之间，术中间断性膨胀球囊，临时阻断动脉供血，减少术中出血和ABT，已被广泛应用于盆腔肿瘤的切除L803。有报道称在骨盆及骶骨肿瘤切除术中使用TBOA技术，术中出血量(746.86±722.73)ml，输血量(411.76±613.73)ml，术后引流量(294.50±146.09)Inl，与对照组比较，出血量与ABT明显减少，并缩短了手术时间及住院天数。除了半骨盆切除、假骨盆重建、手术部位较高出血量大于1 000 ml者，盆腔、骶骨肿瘤切除通过TBOA有效地控制术中出血，减少ABT。

        1.2创伤性手术的应用

        创伤导致的失血性休克是早期死亡的主要原因，尤其是胸腔、腹部及盆腔难控制性出血。传统的压迫、填塞止血等方式不能有效控制出血。Hughes在朝鲜战争(抗美援朝战争)中利用TBOA寻找出血点;Hesse和Kletschka纠将此技术用于腹主动脉瘤破裂者并有效止血，这都为创伤性休克术中止血提供有力证据。由于降主动脉阻断的并发症高达35%，20世纪70~80年代，术中TBOA使用率一直很低。随着阻断技术的发展，在多组猪的休克模型中，阻断降主动脉可短时间内提高动脉收缩压，心外按压时可明显提高心脏(150%)和大脑(200%)的灌注量，避免开胸手术。

        Soen等在腹部外伤及腹部主动脉瘤破裂大出血患者中，在液体复苏及快速输注异体血无效情况下，阻断降主动脉，使血压上升了(38.7±33.9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，生存率达36%。Htirer等总结在躯干及大动脉瘤等手术中使用TBOA作为桥梁可有效地控制出血，血压上升20%～50%，减少ABT，成功抢救患者。下肢大动脉血管破裂患者如果出血控制不佳，将有截肢的可能，一些文献中提出，阻断腹主动脉可以短时间内有效地控制出血，利于创伤血管的吻合和保肢治疗，减少ABT和并发症。

        1.3产科手术的应用

        流行病学表明，随着刮宫术、剖宫产率的增加，胎盘植入也呈上升趋势。胎盘植入的血窦呈开放状态，术中出血量多、迅速，短时间内患者即可进入出血性休克状态，此类患者术中出血量可达3 000~5 000 ml。手术视野被遮挡，加上胎盘植入肌层，术中不能快速剥离胎盘，对此大多采取以止血为目的的子宫摘除，给产妇尤其对有再次生育要求的产妇产生巨大身心影响。

        有文献报道，剖宫产术前行双侧髂内动脉球囊阻断，可明显减少术中的出血量。但部分患者子宫存在异位供血，如卵巢动脉和/或髂外动脉，双侧髂内动脉阻断很难理想地控制出血。国内文献提出，患者术前行双侧髂内动脉球囊阻断，结果术中出血量仍达3 600 ml，其中输注悬浮红细胞3 000 ml、普通冰冻血浆600 ml、冷沉淀10.5 ml，最终行子宫切除术。

        国外文献指出，髂内动脉阻断与单纯未行阻断的剖宫产术的术中出血量相当。近年来TBOA技术已成功运用于骨科盆腔手术并取得满意效果，国内外学者尝试将这一方法运用于剖宫产，成功地减少了术中及术后出血。国内外文献均指出胎盘植入患者术前行TBOA可明显减少出血量及ABT。

        国际辐射防护委员会(internationalcommission on radiation protection。ICRP)认为.吸收剂量<100 mGy不会造成胎儿任何组织的发育功能障碍。TBOA阻断绝大部分盆腔血供，效果明显优于髂内动脉阻断，且不影响生殖功能，降低甚至无子宫切除的可能。胎儿的Apgar评分、脐动脉血pH、基础碱剩余与正常生育的新生儿无明显区别旧川。目前，自体血回输技术已被欧洲部分国家运用于产科，由于我国国内对于此缺乏大样本、多中心的对照研究，自体血回输对产科的应用还未达成共识。因此，TBOA技术对凶险性胎盘植入剖宫产术中控制出血、减少ABT显得尤为重要。

        1.4其他手术的应用

        有研究将TBOA术应用于脑血管手术中，以控制颅内动脉出血，也取得了较好的效果。TBOA的最大优势可以暂时性控制术中出血量，为术者提供良好的手术条件，减少ABT，从而缓解血库紧张。

        2局限性与并发症

        TBOA的适应证是躯干与盆腔出血，禁忌证是纵隔、颈部与腋窝出血。阻断大概分为三个区域：I区为降主动脉区，Ⅱ区为内脏动脉旁动脉，Ⅲ区为双侧肾动脉水平和腹主动脉分叉之间。不同的年龄群、阻断部位有其局限性和并发症。

        2.1局限性

        置管前常规行腹主动脉、髂外动脉、双侧股动脉彩色多普勒超声检查，对于老年及有动脉硬化高危患者应行CT血管成像，以排除血管狭窄、斑块及先天病变等，此类患者在放置球囊导管时出现动脉栓塞、动脉夹层甚至动脉破裂等严重并发症。此类患者、高龄、ASA分级Ⅲ级以上的患者是否能行阻断尚未证实。I区阻断大部分用于创伤性休克、动脉瘤，由于阻断部位高，术中及术后出现血流动力学的变化及并发症未证实而应用受到限制。

        2.2并发症及建议

        在置管和注、抽出生理盐水的过程中，暴力操作可能引发血管壁损伤或脱落，造成人为血栓旧。;研究表明，在猪的休克模型实验中90 min的阻断可导致部分肝小叶的坏死及肾功能障碍;Long等发现，高位阻断可能导致脊髓损伤，损伤率高达12.5%;产生阻断部位的远端缺血、血栓的形成，甚至导致截肢的严重后果。建议术中由专业人员操做，缓慢充放生理盐水，并在下肢行动脉穿刺，监测血压、趾脉氧、体表体温;阻断时间建议40～45min，避免心脏后负荷过重、乳酸异常升高、PETCO2增加等人为因素造成再次打击。穿刺部位血肿术后常见，无需特殊处理。

        3总结

        TBOA技术的不断完善，使其应用范围越来越广。它作为辅助治疗手段能够控制术中出血，减少ABT，得到广泛认可，特别是近几年在胎盘植入剖宫产、躯干创伤休克患者中的应用。动脉血栓是该技术的主要并发症，术前及术后是否常规使用抗凝药物及使用剂量是临床亟待解决的重要课题。在球囊阻断前后注意血流动力学的改变，做好血管活性药物及液体复苏，避免血压变化过大引起心脏、大脑及肾等重要器官功能的损伤。TBOA作为一种桥梁将患者带到一种相对安全的环境，为术者和麻醉医师争取了抢救时机，但我们不能一味夸大其作用，要对其应用有一个全面的认识，正确规范地应用该技术。

        来源：国际麻醉学与复苏杂志2016年7月第37卷第7期