一、回肠代双侧输尿管术临床应用

        双侧长段输尿管损伤可采取长期肾造瘘或尿路修复重建的方法治疗。长期肾造瘘术后增加感染风险，需定期更换造瘘管，影响患者生活质量。常见的尿路修复或重建方法包括输尿管端端吻合术、膀胱瓣输尿管下段成形术、自体肾移植术、回肠代输尿管术等，前三者修复长度有限，在双侧长段输尿管病变治疗中存在一定的局限性。回肠代双侧输尿管术可不受输尿管长度限制，适用于双侧长段输尿管缺损不能用膀胱尿路组织替代的患者。

        通过对既往文献分析，回肠代输尿管术常用于治疗医源性因素、泌尿系结核、结石、血吸虫病、肿瘤及腹膜后纤维化等引起的输尿管损伤。近年来，随着泌尿内镜技术的普及，内镜手术所致的输尿管损伤逐渐增多，医源性因素已成为回肠代输尿管术的最常见病因。然而，回肠代双侧输尿管术适应证存在一定特异性，其常与慢性炎症反应引起的腹膜后纤维化相关。对既往文献报道中回肠代输尿管术治疗双侧长段输尿管损伤患者的病因进行荟萃分析，其中58.6%为原发性腹膜后纤维化，27.6%为放化疗引起的双侧输尿管梗阻，仅有6.9%患者为手术相关医源性损伤。本例患者1年前曾接受宫颈癌根治术并行术后放疗，考虑为术后放疗后引起长期输尿管炎症，继发输尿管纤维化，从而造成双侧输尿管梗阻。

        1906年Shoemaker首次成功应用回肠代输尿管术，1959年Goodwin详细描述了手术步骤并将这一术式成功推广。对于回肠代双侧输尿管术，1958年Crassweller首次报道了回肠代输尿管术治疗双侧输尿管癌患者，采用游离回肠与双侧输尿管“U”形缝合，术后随访患者一侧肾积水缓解，另一侧无明显改变。此后，回肠代双侧输尿管术在很多中心均有开展。Matlaga等采用两段独立回肠襻分别替代双侧梗阻输尿管，取得良好疗效。Armatys等。则分别采用回肠与双侧输尿管及膀胱“7”形和“倒7”形吻合替代双侧梗阻输尿管，从而实现一段肠管替代双侧输尿管。2011年，Ramalingam等首次应用腹腔镜下回肠代输尿管术治疗双侧输尿管梗阻患者，术后患者恢复快，治疗效果好。目前尚无机器人辅助下回肠替代双侧输尿管手术的相关报道。回肠代输尿管术在国外开展较广泛，在国内却因其手术技术较为复杂以及对疗效存在的争议而鲜有开展，而回肠代输尿管术治疗双侧输尿管损伤在国内更为少见。

二、回肠代双侧输尿管术手术经验

        在术前对患者手术指征及禁忌症严格筛选的前提下，目前报道中回肠代输尿管术均有较好疗效，目前尚缺乏文献专门针对回肠代双侧输尿管术患者进行远期疗效分析。对于此例患者，我们结合自身临床实践经验，围手术期严格管理，手术过程采取开放性术式，手术时间为180 min，术中失血少，术后住院时间短。术后短期随访患者症状消失，肾功能正常，双肾积水较术前明显减轻，未出现代谢性酸中毒、膀胱输尿管反流、吻合口狭窄等并发症，手术效果好。

        结合我中心既往回肠代输尿管术治疗经验，整个手术过程，我们认为回肠代双侧输尿管术手术要点包括：①游离双侧输尿管至正常位置，游离过程中确保保留段输尿管血运良好;②术中选取合适长度的替代肠管，选取回肠时可视情况多留取5 cm，肠段以倒“7”形顺蠕动方式与双侧输尿管和膀胱做端侧吻合;③严格把握保证双侧输尿管与回肠、回肠与膀胱3个吻合口均无张力吻合，吻合后输尿管内尿液可无阻力流出;④术后代输尿管段放置合适的支架管及膀胱放置引流。目前对于回肠代输尿管术是否需要采用抗反流设计仍存在一定争议，Bonfig等认为抗反流设计可减少术后泌尿系感染的风险，尤其适用于术前肾功能异常的患者;另一方面，许多学者认为抗反流设计并非必要，Waldner等发现当肠管>15 cm时，肠道的顺向蠕动即可达到一定的抗反流作用。对于回肠代双侧输尿管术是否采用抗反流设计，既往文献尚缺乏充分讨论。我们认为远端吻合口抗反流是必要的，双侧输尿管回肠近端吻合可不做抗反流设计，确保近端吻合口尽量宽大，使尿液可无阻力流出，而回肠膀胱远端吻合采用乳头套叠缝合抗反流，但吻合过程需警惕远端吻合口狭窄问题。

        回肠代输尿管术常见并发症包括反复泌尿系感染、回肠膀胱吻合口狭窄、代谢性酸中毒、肾盂回肠吻合口尿瘘等。回肠代输尿管术治疗双侧长段输尿管损伤需要更长的替代肠管，将增加回肠黏膜对尿液的重吸收，增加代谢性酸中毒的风险;同时，更长的替代肠管将增加黏液分泌，不利于尿液排出，从而加重肾积水，影响肾功能。因此，为减少术后并发症，提高手术成功率，回肠代输尿管术治疗双侧输尿管梗阻的围手术期管理显得尤为重要。术前应严格控制血肌酐，避免因肾功能不全而引起高氯性代谢性产物迅速堆积。若术前肾功能不全，需通过D-J管置人、肾造瘘等方式，待肾功能改善后再考虑手术治疗。术后应预防性使用抗生素并口服碱性药物，保持引流通畅，定时检查导尿管，必要时可用生理盐水冲洗，谨防代谢性酸碱平衡紊乱。