患者，男，14岁，身高183cm，体重118kg，BMI 35.2。急诊，因髂骨骨折，于全麻下行髂骨骨折切开复位螺丝钉内固定术。

        于17:00入室，建立静脉通路，常规心电监护，吸氧。神志清醒，一般状态可，气管居中，牙齿列齐，生命体征平稳，无创血压 160/82mmHg;脉搏97次/min;血氧饱和度(SpO2)98%;自主呼吸频率15次/min，术前心电图检查：窦性心律正常范围心电图，肺部听诊：双肺呼吸音对称、无啰音。气管插管评估未存在困难气道，ASA分级I级。

        麻醉诱导：咪达唑仑2mg;丙泊酚180mg;舒芬太尼30ug;顺式阿曲库铵20mg，诱导给药后，发现面罩加压通气时胸廓并无起伏，置入口咽通气道后情况改善，继续面罩正压通气，4min后可视喉镜下插入气管导管，插管过程顺利，之后固定气管导管、调节通气参数与新鲜气体流量(吸入氧浓度60%)、呼吸机压力通气模式机械通气(气道压设置为18cm H2O、呼吸频率12次/min、PEEP 0cm H2O)，保护眼睛。

        麻醉维持：术中1%丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，右美托咪定泵注半小时，吸入七氟烷，按时追加肌松药，麻醉深度随着手术刺激程度而变，尽量维持患者血流动力学平稳。手术进行2.5h、补液1300ml、尿量450ml，术中未见明显血流动力学波动;每隔30min间断膨肺，手术期间血氧一直100%;术中1.5h时监测动脉血气指标一次，动脉血二氧化碳分压29mmHg、其他指标属于正常范围，随即调整呼吸频率为10次/min。

        术后拔管：约手术结束前30min，追加舒芬太尼10ug;约手术结束前20min，停七氟烷吸入;约手术结束前10min，停丙泊酚;手术结束时，停瑞芬太尼。手术结束、瑞芬太尼停药7min后，唤患者名字，患者自然睁眼、意识清楚、肌力恢复，随即拔出气管导管，术间观察10min后，未见麻醉相关并发症(舌后坠、呼吸遗忘等)，将患者送回病房。

        术后1天，麻醉随访：患者口述除了手术部位疼痛，无其他异常。

        随着社会经济的发展和饮食结构的变化，肥胖问题已成为威胁人类健康的一大严重问题，正日益受到世界各国医学界的广泛重视。

        据统计，北美地区约30%的人群属肥胖，其中5%-20%属病态肥胖。而且，肥胖患者低龄化的趋势也日益明显，美国18-29岁年龄组中肥胖的发生率已由1991年的12%上升至1999年的18.9%，本例患者年仅14岁，BMI 35.2。虽然目前我国2度以上肥胖者仅占人口的约2%，但上升趋势已十分显着，且地域分布极不均衡。

        现已明确，肥胖患者多种并发症的发生率显着上升，包括：冠心病、高血压、高血脂、搪尿病、胆囊疾病、骨关节退行性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及各种社会心理疾病等等，使患者总体平均寿命缩短，生活质量下降，死亡率上升。上述并发症的发生率与患者的体重明显相关，其中肥胖指数(BMI)为25-30者为低危组，>40者为极高危组。

        体重指数为体重(kg)除以身高(m)的平方，BMI≤25属正常，BMI26-29为超重，相当于体重超过标准体重20%以上。BMI≥30而体重尚未超过标准体重100%或45kg者为肥胖，BMI>40，体重超过标准体重100%以上者，为病态肥胖。

        肥胖患者给我们麻醉医生提出的挑战

        1、建立静脉通路困难

        该例患者，年龄小、血管细、肥胖，进入手术室后，扎滴流耗时10min，手、脚、肘正中静脉扎滴流，均失败，最后于颈外静脉建立了静脉通路。试想，如果一条静脉通路都无法建立，麻醉医生是否该考虑——中心静脉穿刺呢?

        2、面罩通气及气管插管困难

        应常规进行插管困难的评估,如颈围的大小、头后仰度、枕寰活动度、颖领关节活动度、舌体大小、张口度等。

        研究显示：肥胖患者插管的成功率与患者的颈围大小显着相关，颈围40cm的患者插管困难的发生率约为5%，而颈围60cm的患者插管困难的几率高达35%。

        病态肥胖患者，面罩通气时是否能将下颌完全托起?面罩通气是否存在严重舌后坠?口咽通气道可解决此类问题(麻醉诱导前就要备好口咽通气道)。

        病态肥胖患者，中号铁喉镜镜片是否能够 够得到会厌?置入喉镜后是否能看到声门?助手下压患者甲状软骨、充分使头后仰、气管导管弯曲角度恰当、经验丰富的麻醉医生实施插管操作可提高插管成功率。

        当然，今天可视喉镜的应用，大大降低了气管插管难度系数。

        3、机械通气模式的选择

        肥胖患者肺脏顺应性差、气道压高、呼吸肌相对乏力、腹内压升高、功能残气量降低、补呼气量(ERV)及肺总量减少，面对这种呼吸生理特点，容量控制机械通气模式更易造成气压伤及容积伤等肺部并发症;而压力控制机械通气模式相对而言肺部损伤较小，但也面临一个问题就是机械通气间容易发生肺不张，特别是病态肥胖患者，所以复合间断性膨肺(气道峰压40cmH2O、持续7-8s)及较低浓度氧气(FiO2 0.4-0.6)的新鲜气体通气，可减轻肺不张的发生。

        而研究表明：PEEP对改善肥胖患者这种肺不张或氧分压无明显作用，同时，可使心排血量下降而引起氧含量下降，并且停用PEEP后复张的肺会迅速再次萎陷，所以肥胖病人不宜应用PEEP。

        4、术后拔管

        肥胖患者容易出现药物蓄积，术后苏醒迟缓是一个问题、术后躁动是另一个问题。而要充分解决这俩个问题，需要麻醉医生对手术过程、患者情况及使用麻醉药物充分把握，掌握好停药顺序、时机及给药剂量、时机，尤其是术后镇痛药。

        拔管时，患者都应该处于完全清醒的状态并排除肌松残余的可能，同时应常规做好放置口咽或鼻咽通气道的准备(拔管后鼻咽通气道患者的耐受性更好)，并准备好行双人面罩辅助通气。

        如果不能确定患者在拔管后是否能良好地通气且对重新插管没有把握时，应通过气道交换导管或纤维支气管镜拔除气管导管，并做好紧急气道处理的一切准备。

        肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性显着增高，术后常规监护及倾注更多的医护工作者注意力必不可少。

        总结

        本病例患者，属于肥胖，整个病例麻醉处理与讨论部分大致相同，包括停药顺序及手术结束前追加10ug舒芬太尼术后镇痛等，患者苏醒质量佳，没发生术后躁动、舌后坠等麻醉相关并发症。

        需要特别指出的是：该患者年仅14岁、虽然身高183cm，但声门较细，选气管导管时要较正常成年男性小0.5-1号;该患者年仅14岁，对肾上腺皮质功能有抑制作用的依托咪酯，慎用!