1从并发症到医疗失误，围术期安全问题严峻

        手术病人围术期安全一直是世界各国普遍面临的一个重大医疗问题。单纯从数据上来看，围术期并发症和死亡率在近十年的确明显降低，但是手术病人安全这个老话题，依然在不断地对外科医疗团队提出挑战。

        根据我国卫生部统计年鉴，2010年我国各类医疗卫生机构所完成的住院病人手术接近三千万例，而在2004年，该数据尚不足两千万。此外，世界卫生组织(WHO)在2008年的数据显示，全球手术总量每年约有2.34亿例，按照人口比例粗略计算，中国的年手术总量有可能增长到四千万例。此外，随着手术量的增加和病人年龄增长，重大手术和危重病人逐渐增多，这些都增加了发生手术并发症的可能性。目前我国在这方面目前尚缺乏大规模的调查统计数据，但即便是在发达国家，住院病人近一半的不良事件与手术相关，手术后严重并发症高达3%-16%，大手术后的死亡率约在0.4%至10%之间[1]。而在围术期众多安全事件中，有些问题更是骇人听闻、触目惊心。美国有线电视新闻网(Cable News Network，CNN)在2012年6月9日的健康专栏，总结了10个骇人听闻的医疗失误，其中至少一半以上与外科麻醉直接相关，如：错误的病人,手术异物遗留体内，错误的手术部位，感染和术中知晓等[2]。这些失误所导致的医疗事故原本“可以预防”和“可以避免”，其产生不良影响远远超过其它的围术期并发症，给医患双方留下难以理解、难以原谅的创伤。

2围术期安全问题是多种因素共同作用的结果

        外科病人在围术期出现并发症、甚至死亡，其原因有时很难从专业角度上加以区分。病人的最终转归多是由外科疾病与手术、合并疾病以及麻醉共同作用的结果。专业文献所报道的围术期并发症和死亡数据，往往由于问题原因难以确认、观察时限出入较大甚至数据统计不全而存在较大的不同。根据1987年英国医疗安全的全国统计报道，共计485,850手术进入统计，术后30天内病人死亡人数为4034(围术期手术病人死亡率，0.83% )。围术期病人死因的第一位是病人本身的疾患所致(76%)，如病人本身患有严重的心肺疾病;死亡原因第二位是外科手术(24%)，最后是麻醉因素(接近0%)。而在第一位死因中，因为心肌梗死所导致的心源性休克占有主导地位，是导致38%的围术期心跳骤停和病人死亡的直接原因。

        上述数据也显示，麻醉本身已经非常安全。现代麻醉经过100多年的发展，特别是近二十年来，随着新技术和新理念在临床的应用，麻醉本身正变得更加安全。2009年美国完成了一项迄今为止最大规模的麻醉相关死亡率的围术期调查，在1999-2005年间接受外科手术、超过10亿的外科病人进入调查范围，其结果显示，麻醉相关死亡人数为2211人，死亡率约为2/万，但是其中麻醉为直接的死亡原因仅占11%[3]。

3完美麻醉只是传说，麻醉本身还存在很大可提升的空间

        尽管上述发达国家数据显示，由麻醉原因直接导致的围术期重大安全事件已经相对少见，但是在我国目前尚缺乏全国性调查。从一些区域性调查结果和间断见诸于媒体的关于麻醉的负面报道可以推知，手术病人在围术期的麻醉安全性和舒适性还是有待加强。

        2011年在“Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology”杂志上，刊登了一篇有关麻醉并发症的现状与未来的专业文章，在总结了围术期出现麻醉并发症的种类与几率后，作者认为麻醉如同药物或者手术操作一样，肯定会给病人带来这样或者那样的问题，小问题多见、越严重的问题越少见。作者在文章最后感叹，完美麻醉只是传说[4]。

        受历史影响，中国的麻醉医生入门起点不一、培训经历不同，这使得不同医院甚至同一医院不同的麻醉医生所提供麻醉服务的质量差别较大。在这一点上，美国人给我们提供了不错的榜样，所有的麻醉医生均接受8年的大学教育(4年普通大学+4年医学院校)和4年的麻醉住院医生培训，这给规范标准的麻醉服务提供了最基本的保障。即使这样，麻醉相关的问题在美国仍旧不时为人们所诟病，如上述CNN所列举的10大医疗失误中，由麻醉原因所导致的术中知晓就赫然在列。正确和错误往往就是一步之遥，因为担心全麻病人术中知晓而刻意加深麻醉也会给病人的术后转归带来负面影响。来自Cleveland 医学中心的数据显示，术中低BIS值(即麻醉过深)、特别是病人同时出现血压低和肺泡内吸入麻醉药浓度低时，外科病人的住院天数会因此延长和30天内的死亡率会因此增高[5]。

4围术期安全应该是手术团队的共同责任

        如前所述，围术期安全事件多是外科疾病与手术、合并疾病以及麻醉共同作用的结果，因此，外科病人手术麻醉安全应该从这几方面同时着手，按照病人接受外科治疗的流程，在各个环节、从涉及到的各个专业，来搭建起综合的现代手术麻醉安全管理体系，从整体上实现围术期质量安全的持续改进。

        因此，在给病人进行手术麻醉前，应该对病人的整体情况予以评估，处理甚至优化病人的合并疾病，以确保病人是在正确的时机、在最佳的身体状态下接受外科手术治疗。而目前的实际情况是，手术病人术前的病情并没有得到完整全面的评估和优化，外科医师着重关注外科问题，麻醉医师则更加看重麻醉相关的问题，各专业之间缺乏通畅的交流渠道。即便麻醉医师在手术前按照规定访视病人，进行风险评估，病人的外科疾病和合并问题有时也难以得到兼顾。例如，对于合并疾病复杂甚至危重的拟手术病人，麻醉科医师在术前看过病人后，可能觉得病人身体状况，特别是心肺问题需要进行更加深入的评估与处理，甚至需要请相关专业会诊，本已安排好的手术可能因此推迟或者取消，这不仅增加了病人的住院时间，也有可能会增加医患关系矛盾。因此，手术团队的所有参与人员，无论是手术医师还是麻醉医师，都应该清楚的达成共识：外科病人来医院，其目的自然为了接受外科治疗，即手术，但是，其终极目的还是为了获得一个最佳的预后。而毫无疑问，围术期安全是最佳预后的一个不可忽略的问题，这也是整个外科团队应该考虑的一个核心问题。

5围术期安全，麻醉医师应承担更多的责任

5.1更新麻醉观念

        麻醉科应该是“围术期医学科”。麻醉医师应该在围手术期对病人合并疾病的评估与处理中起主导作用，勇于承担更多的责任。也就是说，麻醉医师应承担起那76%的死亡原因的保卫工作。外科医师的关注点在外科疾病和手术，要求他们来处理内科问题恐怕勉为其难。尽管手术和麻醉在围术期基本是恶化病人内科问题的“罪魁祸首”，内科医师也肯定是内科疾病的专家，但是他们对外科手术不甚了解，对麻醉也不熟悉，因此，要求他们在围术期(特别是在术中)全面处理病人合并疾病也同样是勉为其难。这样，麻醉医师就应该责无旁贷地承担起这个责任。

        一直以来，北京协和医院麻醉科罗爱伦教授就强调“麻醉医生应该是手术室的内科大夫”。2004年Ronald Miller教授在北京召开的全国麻醉年会上曾经预言：“未来25年，麻醉医生将成为手术病人围手术期医学的专门人才”。如今国外许多麻醉科更名为“围术期医学科”(Department of Perioperative Medicine)。

5.2规范医疗行为

        无论是专业角度还是法律角度，麻醉医生在围术期提供的麻醉服务都应该是规范的医疗行为。在我国现阶段，规范麻醉医疗行为恐怕需要从医学教育和培训抓起。进入临床的年青麻醉医生，其所接受的医学教育从三年制到八年制，可谓是参差不齐、各式各样;而临床麻醉的培训在许多医院还基本是“师傅带徒弟”的传统模式。可喜的是，近些年学会已经认识到问题的严重性和紧迫性，标准的医学教育正在得到越来越多的共识，规范的麻醉住院医师培训在大城市的一些医院已经逐步得到普及，针对高年资麻醉医生的“麻醉科主任培训班”也已经开展多期，这些都为规范标准的麻醉服务提供了最基本的保障。

        此外，规范的医疗行为还要求紧跟时代医学发展，加强对循证医学结晶-临床指南的学习和贯彻。正如卫生部麻醉质量控制与改进中心主任黄宇光教授所倡导，一些临床指南尽管并非完美，但是无容置疑，那些推荐和建议已经是在目前的认知条件下能够得到的最佳策略[6]。2010年6月底，由卫生部和美国NIH知情医疗决策基金会在北京举行了主题为“加强医患合作、完善临床决策”的高峰论坛，大会将规范医疗行为定义为：临床医疗指南+患方视角。而根据与会美方讲者的经验介绍，专家对“临床指南”的解读是美国医疗案件判定的主要依据。因此，对手术病人提供规范的围术期评估与处理既是专业要求也是法律要求[7]。

5.3加强系统建设

        正如前面提到“完美麻醉只是传说”，何况“是人就会犯错误”，因此必须加强系统管理建设，从系统层面让医疗失误难以发生。就算是在医疗卫生最为发达的美国，医疗失误在每家医院每天都在发生，几乎是美国病人死亡的第三大原因。目前卫生部所要求的“手术三方核对制度”，其基本目的就是通过简单的三方核查来避免可以避免的错误，来预防可以预防的问题。对于手术病人而言，该核对制度的实施是发生在病人已经躺在手术台上之后，也就是说，三方核对制度此时已经成了“捍卫安全手术的最后一道防线”[8]。“不良事件上报制度”则是通过对个体问题的学习总结，来降低集体对再犯该类问题的可能性。根据“瑞士奶酪安全模型”，只有通过加强系统建设，才有可能弥补每个层面、每个员工的弱点，才能最终提高整个系统的安全性[9]。

        总之，手术病人的围术期安全问题要求麻醉医生承担更多的责任，而麻醉医师也应该正确地定位自己的职业使命：不仅麻醉和苏醒病人，也和外科医师一样，在维护病人健康、在保护病人安全。通过建立并实践“围术期医学”观念，规范麻醉医疗行为和加强系统制度建设，麻醉医师最终能够改善手术病人转归，降低围术期并发症发生率和死亡率。