夜班期间，一夜平安无事，那是每一位麻醉医师的期盼。然而在综合性的三甲教学医院，那几乎只是个梦。现实中，麻醉临床实践总是不断呈现挑战。急诊脑外伤手术时遭遇困难气管插管，咋办?

病例介绍

        患者男，63岁，因“头部摔伤伴意识障碍进行性加重2+天”入院。患者2+天前头部摔伤，伴头痛、呕吐，障碍进行性加重。

        查体：HR 92次/分，BP143/73mmHg， RR 23 次/分，SpO2 87%。昏迷，压眶反射、睫毛反射存在，双瞳等大等圆，直径4mm，心肺(—)。188体育平台论坛 内右上半口牙齿均缺，左上门牙缺。甲颏距>6cm，喉结较高，预计插管难度2级。

        既往吸烟40+年，量多(>20支/日)，未戒烟。患“慢支炎、肺气肿”，具体不详。

        CT示：“双侧额、颞叶多发大小不等的血肿，越3.1×4.8cm，中线左移。蛛网膜下腔出血”。诊断“右额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血”，拟行“血肿清除术”。

        入室后心电监护，于21：50进行麻醉诱导，予芬太尼0.15mg，咪达唑仑5mg，确定托下颌可以实现面罩通气后，予维库溴铵5mg，置入喉镜后仅能见到会厌的顶部，试行气管插管共5次均失败。

        23：15 患者气管插管成功行机械通气，此时患者HR 110次/分，BP 130/53 mmHg， RR 12次/分，SpO2 100%。

        于23：20追加芬太尼0.2mg，咪达唑仑5mg，维库溴铵4mg，消毒、铺巾，准备手术。患者于23：35心率陡增至180次/分，P波消失，QRS波不宽，血压降至85/45mmHg。考虑室上性心动过速，予利多卡因120mg，无效，3分钟后追加利多卡因100mg，同时请心内科和心电图室会诊，5分钟后心率仍为160-180次/分，偶见P波，予爱络20mg。

讨论分析思考题

        1、该患者的麻醉诱导药物有无不妥?急诊困难插管患者麻醉诱导需注意哪些问题?

        2、患者试行气管插管共5次均失败，此时该怎么办?

        3、患者手术期间出现心律失常的原因是什么?处理有无不当?

        4、该患者是否可以继续手术?如何继续维持麻醉?

临床思维要点

        1、该患者的麻醉诱导药物有不妥。急诊困难插管患者，麻醉诱导时最好选用短效肌松药。

        2、试行气管插管共5次均失败时，有条件就可以选择喉罩、鼻咽通气道或者纤维支气管镜插管，再不行应立即行气管切开术。

        3、患者出现心律失常首先考虑为植物神经平衡失调。处理中有其不妥之处。

        4、患者可继续手术。可以采用静吸复合麻醉，间断追加肌松药维持麻醉。

参考答案

        1、患者为神经外科病人，应避免用导致颅内压增高的药物，如氯胺酮等能增加脑血流量和脑耗氧量的药物就应避免使用，案例中采用芬太尼、咪达唑仑、维库溴铵进行麻醉诱导，其中咪达唑仑能轻度降低脑耗氧量、脑血流量及灌注压，以及颅内肿瘤病人颅内压;对脑缺氧有一定的保护作用，对颅内压无影响且适应于颅内肿瘤病人;因此该患者的麻醉诱导药物基本可行的，但该患者预计属于2级困难插管，从患者的安全角度考虑，麻醉诱导时应尽量避免使用长效或中效肌松药，最好选用短效肌松药琥珀胆碱比较合适。

        急诊困难插管患者，术前必须对患者的插管困难进行正确的评估，其评估指标：头颈活动度(寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸)、甲颏距离(正常值在6.5cm以上)、胸颏间距(胸骨上窝和颏突的距离正常>12.5cm)、下颌骨的水平长度(下颌角至颏的距离<9cm插管困难度增加)、3-3-2法则(正常人张口度为3横指，舌颏间距不少于3横指，甲状软骨在舌骨下2横指)、Mallampati气道分级、以及喉镜暴露分级(Cormach-Lehane分级)。对于困难插管患者，首先在给予肌松剂前托下颌判断可否可以实现通气;其次麻醉诱导药物采用短效肌松药，气管插管选用弹簧气管导管，防止多次插管失败而导致喉头水肿。

        2、一般情况下，如果一个麻醉医生连续三次插管失败就应该另换麻醉医生或请示上级医生，如果连续五次仍然失败的话，并且有条件就可以选择喉罩、鼻咽通气道或者纤维支气管镜插管，再不行应立即行气管切开术。

        能够通气和氧合时，考虑其他插管技术(喉罩，联合管，纤支镜，逆行插管);不能通气和氧合时，顺序进行下列操作，直到能够氧合。插入Guedel气道，双手扶持面罩，经鼻插管，喉罩或联合管，放松环状软骨，环甲膜穿刺。

        3、导致麻醉期间病人出现心律失常的可能原因：

        (1)植物神经平衡失调，应激状态、麻醉操作、麻醉深度、缺氧和二氧化碳蓄积都可以导致;

        (2)电解质异常，钾代谢的紊乱是电解质紊乱引起心律失常最常见原因，围术期由于患者多处于禁食状态、大量的液体量出入、不合理的补充或肾功能异常，均可能引起电解质紊乱;

        (3)麻醉药物的影响及相互作用，大多数麻醉药对心肌有直接抑制作用，并可通过自主神经系统间接影响心脏，此外麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及药物之间相互作用，也可能诱发心律失常;

        (4)体温降低，体温低于34度，室性心律失常发生率增加，低于30度，室颤阈降低;

        (5)外科手术操作刺激，胆道手术的胆心反射、眼科手术的眼心反射、刺激骨膜、肺门周围操作、颅后窝及脑干手术，特别是心脏手术，当器械接触心肌，即可期前收缩等各种心律失常;

        (6)再灌注心律失常，指冠状动脉再通后出现的心律失常，常由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中心肌保护不佳等原因导致心肌在灌注损害，引起再灌注心律失常一般多出现在再灌注后即刻至12小时，多表现为快速性自主心律及室性期前收缩。

        该患者出现心律失常首先考虑为植物神经平衡失调，脑外伤导致的高应激状态和较长时间的面罩通气导致的二氧化碳蓄积都可能是其原因;也要考虑为电解质紊乱，病人有术前呕吐病史，可能会有低钾，心肌细胞的静息膜电位降低，动作电位4相自动除级时间缩短，心肌细胞兴奋性增高，异位起搏点自律性增高，引起快速型心律失常。患者心律失常为室上性，艾司洛尔可行，而利多卡因首选于室性，非此患者首选，首次静脉给予120mg利多卡因无效后，应考虑换药，并非继续选用100mg利多卡因静脉注射，这样有可能会造成局麻药中毒的危险，可选用普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)。

        4、患者可继续手术，不过首先要用心律平、异搏定将室上性心律失常控制下来。

        可以采用静吸复合麻醉(丙泊酚加七氟谜)，间断追加肌松药维持麻醉。既能充分的镇静、良好的耐管，也能起到很好的心脑血管保护，还能防止心肌缺血引起心率失常。当然，术中还必须严密监测，包括心电图，有创动脉血压和中心静脉压的监测;并且多次查电解质，最好能明确室上性心律失常的原因，根据病因采取有效的治疗方案纠正疾病，这样才能保证患者顺利的进行手术。机械通气维持ETCO2为4kPa，可给予甘露醇减轻脑水肿。血肿减压后可能出现血压的下降，可通过补充血容量治疗。