临床麻醉学在拔管术章节关于拔管时机的选择中第一句话就是“拔管可以在深麻醉或几乎完全清醒的条件下进行”、同样摩根麻醉学关于拔管时机的选择做出了相似的论断“当患者仍处于深麻醉或完全清醒时拔管是最好的时机”，随着全身麻醉在手术麻醉中所占的比例越来越高，麻醉医生需要面对的术后气管拔管也越来越多，我们日常工作中，全麻患者术后拔管主要还是在患者清醒状态下进行，而对于深麻醉状态下拔管应用较少，今天我们详细探讨深麻醉状态下拔管需要注意事项。

        1、深麻醉状态下拔管适应症

        同气管插管一样，全麻术后气管导管以及吸痰的强烈刺激可引起机体交感神经系统兴奋，导致心动过速、高血压及儿茶酚胺过度释放，从而增加心肌氧耗，进而引起一系列以心血管系统为主的相关并发症，特别是术前患有冠心病、高血压等疾病的患者，介于这种情况的考虑，深麻醉状态下拔管应运而生。

        深麻醉状态下拔管主要适用于：重度高血压患者、严重哮喘患者(可降低喉痉挛和支气管痉挛的风险)，也可用于接受中耳手术、眼内手术的患者。

        2、深麻醉状态下拔管的优势

        (1)气管拔管同样能引起应激反应，深麻醉下拔管可有效地预防。特别是有冠心病和高血压的病人。应激反应是由于各种应激困素使肾上腺能神经过度兴奋，压力感受器功能受累以及肾素、血管紧张素、醛固酮系统失衡所致血中儿茶酚胺增加，可增加心脏负担，心肌缺血，破坏心肌氧供需平衡，对老年病人，尤其是冠心病及高血压患者潜在危险性大。

        (2)能预防浅麻醉下拨管引起的喉痉挛、支气管痉挛。

        (3)能防止术前有心血管合并症患者拔管时的心血管并发症。

        (4)它也可用来避免中耳手术、眼内手术、腹腔和腹股沟疝缝合术后因咳嗽和屏气而导致的不良后果。

        总之：减少导管刺激引起的咳嗽、减少喉气管损伤、减轻心血管反应。

        3、深麻醉状态下拔管前提条件

        (1)拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物;拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物。

        (2)肌肉松弛药的残余作用已消失殆尽。

        (3)麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失。

        (4)咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量接近正常。

        注意：在深麻醉状态下拔管时，一定要注意患者肌松药是否代谢完全!

        4、深麻醉状态下拔管时机的选择

        深麻醉状态下拔管，究竟麻醉状态处于哪个阶段实施拔出气管导管呢?如果用BIS监测麻醉深度，又将在哪个数值范围拔出气管导管呢?

        在《麻省总医院临床麻醉手册》中指出深麻醉状态下拔管在麻醉III期进行，即外科麻醉期：此期麻醉达到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔缩小。如未使用肌松药，患者呼吸平稳规律，循环也平稳，疼痛刺激已不能引起躯干反射和有害的自主神经反射(如血压增高、心动过速)。进一步加深麻醉则对呼吸、循环的抑制加重。

        在史东平等的研究中指出将BIS维持在70±5范围内拔管较为适宜，可有效抑制吸痰和拔管所致的心血管反应及心理伤害。

        5、深麻醉状态下拔管的禁忌症

        (1)麻醉仍深，咳嗽、吞咽反射尚未恢复，呼吸交换量尚未满意恢复，表现脉搏氧饱和度不正常和唇甲微紫，应首先适当减浅麻醉，直至咽喉气管反射恢复后再予拔管。

        (2)循环系统功能尚不稳定。

        (3)估计在拔管后无法用麻醉面罩呼吸囊施行有效辅助呼吸者。

        (4)手术涉及呼吸道而病人咽喉反射尚未满意恢复。

        (5)饱胃病人，一般应继续留置气管导管直至病人完全清醒，且在拔管前先安置在侧卧头低位的条件下慎重拔管，以防止呕吐误吸意外。

        (6)对颌、面、鼻腔手术涉及呼吸道者，尤其是呼吸交换量尚不足，或存在张口障碍者，应继续留置导管并做辅助呼吸，等待病人完全清醒、呼吸交换量满意后才予拔管，并在拔管前做好施行选择性气管造口插管术的准备。

        (7)颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管萎陷，拔管后有可能需要紧急重新插管者，拔管应采取下列具体措施：拔管前先置入喉镜，在明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，可立即重新插入导管;或在拔管前先在气管导管内插入一根细的导引管直至气管隆突部，然后仅拔出气管导管至声门外，如果出现呼吸困难，可顺沿导引管再重新插管。

        (8)拔管时如果麻醉过浅，偶尔可遇到因喉痉挛而将气管导管夹住而不能顺利拔出的情况时，不应用力勉强拔管，应在充分供氧的基础上等待喉松弛以后再予拔管。

        (9)初学者或临床经验不足的麻醉医师不要采用。

        6、深麻醉状态下拔管的不良反应

        深麻醉状态下拔管常见的不良反应为呼吸抑制和舌后坠，拔管之前准备好口咽通气道，患者自主呼吸和吞咽反射必须恢复，气管内分泌物应尽量吸引干净，以防止拔管后下呼吸道梗阻的发生，如若拔管后出现严重的呼吸道梗阻可考虑再次插管。当然尽量缩短拔管后至清醒这一段时间是预防深麻醉状态下拔管后出现不良反应的关键。