用按病种付费来替代按项目累计收费方式，被新医改确定为祛除公立医院以药养医毒瘤的药方之一。目前，浙江拟在全省二级以上医疗机构推行。

10月8日，浙江省人力资源和社会保障厅发布关于公开征求《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》意见的公告，拟选择二级以上医疗机构作为按病种试点单位，最新发布的《浙江省按病种支付改革试点病种参考目录》囊括了118个病种。

作为今年医改的“重头戏”之一，医保控费备受关注，在付费方式改革方面，从国家政策到地方试点，按病种付费试点范围正逐步扩大。虽然此前各地已经开始零星探索按病种付费，但此番浙江在全省范围内推行，实属罕见。

医生们怎么看?

消息一公布，在医疗界引起了不小的轰动：

@甘南白衣：这样一来，会不会有些医院拒诊重症、疑难危重患者呢?

@双氯芬酸钠：病种付费价格应当随着物价和通胀的水平而变动，不应该一成不变，建议定期修改医疗价格。

@天下无医：医院必然增加自费项目，老百姓自负增加。医院降低医护待遇，不满情绪增多，医疗质量下降，老百姓满意度下降。陷入死循环……

@黑旋风：没有出现手术并发症的话，单纯治这个病的话，钱肯定是够的。但如果有并发症，年龄不同等都会影响付费标准，这样容易一刀切。

“实习的时候在一家三甲医院，当时刚开始施行单病种。但是是市医保才实行。有天晚上通知有台阑尾的急诊，然后我们就开始等，半个小时后接到电话说不做了，因为医保有问题。”一名公立医院的医生向《医学界》透露，“还有就是胆囊炎，本来做腔镜创口小，手术时间短，但是因为单病种，所以就没医生愿意给市医保做腔镜，因为超出费用就是医生承担。”

虽然部分医生表示出了自己的担忧，但也有医生认为，此举有望抑制过度用药和“小病开大药方”现象，从根本上遏制医院用贵药的习惯，有利于医保控费。

据观察，单病种付费由来已久，早在上世纪90年代，我国某些医疗机构就开始探索实施单病种付费的方式，2011年，国家发改委、原卫生部又发文推进按病种收费方式改革试点，时隔五年，此次浙江省在全省二级以上医疗机构推行，有哪些亮点呢?

有啥亮点?

据分析，浙江省这一举措最令人称道的有三点：

一是选择在浙江全省二级以上医疗机构实施，这在全国很少见;

二是最新发布的《浙江省按病种支付改革试点病种参考目录》囊括了118个病种，虽然不能跟三明医改的“全病种付费”相提并论，但比2011年原卫生部等部门遴选的104个病种，多出了14个病种;

三是注重临床路径，按病种付款的基础依然是临床路径，此外，按病种付款采用的是费用总额打包制的计算方案，这意味着耗材、药品将会成为医院的成本费用而非收入，这会导致医院选择性价比更高的药品。

医院会如何应对?

实行单病种付费，“一口价”后，医院费用包干，医生是否会在诊疗过程中尽量节省，甚至偷工减料，以求最大限度地控制费用?既要控制总费用，还要控制自付比例，医疗安全怎么保证?浙江省此举，引发了业内的诸多疑问。

专家表示，按病种付费监管涉及到整个医疗流程各个环节，同时还涉及到医药成本、耗材成本、医疗收费成本的核算、医疗质量的控制，医院内部管理、服务及内部利益分配等多方面，是一个十分复杂的系统工程。

“同一疾病的复杂程度不一样，诊治过程也有较大的个体差异，把握不好容易导致医疗纠纷。”一位公立医院的院长表示，此外，按病种付费后，医院既要确保医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险，医院的压力很大，弄不好还会出现医院推诿病人的现象。

改革能走多远?

对于这项改革，业界持谨慎乐观态度。分析人士认为，按病种付费，节余部分用于奖励医疗团队，同样超支部分也要分析原因扣罚相应的医疗团队，这对过度医疗的遏制有积极意义。若医务人员主动去规范医疗行为，自身的医疗技术和水平也将得到有效提高。