苏磊教授

专家简介

苏磊，主任医师，现任广州军区广州总医院急危重病救治中心主任，兼重症医学科主任，广州军区危重病研究所所长。全军热区创伤救治及组织修复重点实验室副主任。现任全军重症医学专业委员会副主任委员;广州军区重症医学专业委员会主任委员;中国医师学会重症医学专业委员会委员;广东省重症医学专业委员会副主任委员;《解放军医学杂志》、《中国危重病急救医学杂志》、《中华急诊医学杂志》编委。从事危重病救治工作二十余年，临床、科研主攻方向是严重创伤、脓毒症、重症中暑。先后获得国家、军队、省市基金300余万元，获医疗、科技成果奖多项。在核心期刊上发表过论文50余篇。在SCI上发表论文5篇。出版专著6部。

正文

脓毒症是全球范围内重症患者死亡的首要原因，病死率居高不下。目前对于其发病机制、病例生理改变及诊断策略仍在不断探讨、越来越多的研究表明，凝血系统活化及微循环功能障碍在脓毒症发生及发展的过程中占有非常重要的地位。在中华医学会第十次全国重症医学大会上， 专访了苏磊教授，苏磊教授就脓毒症的凝血功能障碍新研究、新进展以及脓毒症早期干预和早期治疗等方面做了详细介绍。

脓毒症凝血功能障碍的研究进展

脓毒症凝血功能障碍方面的研究，最近几年有了一些实质性的进步。

炎症系统和凝血系统之间存在网络联系的炎凝通路，致二者相互激活，相互促进，是脓毒症及其脏器损害的重要机制。现已证实，炎症反应和凝血“瀑布”在脓毒症时相继激活，炎症“瀑布样”激活后可促进凝血反应;反之，凝血反应也会加重炎症反应。炎症和凝血途径间的串扰促成了潜在的脓毒症的爆炸式的宿主反应。

脓毒症器官功能损害与凝血功能障碍密切相关。在脓毒症过程中，内皮损伤是核心，内皮功能发生改变，可启动和放大炎症、凝血过程、强化免疫细胞的相互作用，最终导致微循环的闭塞，引起组织低灌注和缺氧，进而导致器官功能损害。

脓毒症凝血功能障碍的诊断方法。血浆源性的常规凝血试验是目前临床评价凝血功能的主要方法，评价患者凝血状态时，传统凝血指标凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)低于正常下限值，综合纤维蛋白原(FBG)、PLT水平升高，可考虑患者存在高凝状态或血栓栓塞性疾病。反之，需考虑低凝或出血性疾病。D-二聚体作为一种纤维蛋白后的特异性降解产物，可反映机体高凝状态与继发性纤溶亢进平衡。但是，上述指标受到检测时间延迟的限制，且仅能反映血浆成分的凝血，不能反映新的细胞模式凝血激活过程。血栓弹力图(TEG)和全血凝血及血小板功能分析仪(Sonoclot分析仪)可床边及时记录全血样本体外凝血的黏弹性指标的连续变化，反应凝血不同阶段血浆成分、细胞成分对凝血的影响，以定性、定量指标综合评估凝血过程的全貌。与TEG比较，Sonoclo分析仪能更敏感地捕捉到纤维蛋白单体的形成，对于血小板凝血功能的分析更为准确，其gbACT试剂盒指标包括激活凝血时间(ACT)、凝血速率(CR)和血小板功能(PF),可分别反映凝血因子、纤维蛋白转化和血小板参与凝血的状况，结合图形和D二聚体检测可判断全血纤溶状况，为临床准确监测脓毒症诱发凝血功能障碍提供了重要理论依据。

与凝血有关的脓毒症治疗。以普通肝素为代表的抗凝治疗，在改善脓毒症凝血功能障碍的患者病情、改善预后上有很好的应用前景，但目前尚缺乏一个大型、多中心、随机对照试验来验证肝素的作用。除了肝素外，活化蛋白C也还在继续研究，活化蛋白C通过调理相关基因的表达保持机体凝血系统、抗炎系统及抗凋零系统的平衡。血栓调节蛋白作为凝血系统中重要的调节因子，它通过直接与间接的途径发挥抗炎和抗凝的双重作用，为脓毒症的治疗提供了一个新的方向。

苏磊教授指出，脓毒症病理过程复杂，涉及大量细胞因子、炎性介质与凝血系统的激活，其中血管内皮细胞损伤导致的功能改变在其发病过程中起着重要作用。临床上检测内皮细胞损伤和凝血功能障碍相关标记物，对于确诊、指导治疗和判断预后有积极的作用。如果能够有保护内皮细胞的药物或者其他方法，将会对严重脓毒症、脓毒症休克以及病情转归和治疗意义重大。

器官功能衰竭是Sepsis3.0的核心

在今年2月份的美国重症年会上提出了Sepsis3.0新定义，从1.0到2.0再到3.0，脓毒症的定义随着基础和临床的研究发展，不断在更新。苏磊教授就Sepsis3.0发表了自己的看法和见解。

Sepsis3.0的核心是把器官功能衰竭作为脓毒症的诊断标准，这比之前标准更加严格。苏磊教授表示，既往脓毒症的研究确诊和治疗有效起始点都是单一器官功能衰竭。脓毒症治疗过早起不到很好的效果，治疗过晚会导致多器官功能衰竭。所以Sepsis3.0把单一器官功能衰竭作为核心是非常好的。

Sepsis3.0用SOFA评分来代替Sepsis2.0 SIRS的一些诊断标准是非常好的。SIRS太宽泛，SOFA评分具体落实到器官功能损害的指标上，指导意义明确。SOFA评分可更早的预示器官功能损伤，对脓毒症早期诊断和预防意义重大。

苏磊教授表示，Quick SOFA的特异性和敏感性还需要进一步观察。

血必净注射液治疗脓毒症凝血功能障碍的疗效

血必净注射液是由红花、丹参、赤芍、川芎、当归等活血化瘀药物组成，其主要有效成分包括阿魏酸、红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、原儿茶醛等，具有清热解毒、并治菌素、扶正固本、活血化瘀等功效。

苏磊教授表示，既往研究发现，血必净注射液对脓毒症治疗确实有效，表现在以下几个方面：

血必净注射液对脓毒症患者血管内皮细胞的保护作用。研究表明，血必净可保护受损的内皮细胞，改善微循环。降低血浆血栓调节蛋白及血管性血友病因子的含量，改善患者临床生化指标及病情，降低危重患者多器官功能障碍综合征的发生率。

血必净注射液对凝血异常的调控。血必净注射液是活血化瘀中药，能改善微循环、增加血液粘稠度、减少血小板的黏附和聚集。研究表明，血必净注射液调控凝血失衡状态可能与通过抑制炎症因子浓度、减少血管内皮细胞损伤以及防止炎性细胞过度激活，从而阻止微血管血栓形成有关。

血必净注射液的器官功能保护作用。血必净注射液对器官和内皮血管损伤起保护作用;对炎症和血栓导致器官功能损害也能起到保护作用。

血必净注射液通过抑制炎症反应，改善脓毒症患者预后，降低病死率。

对于脓毒症，中医药是我们临床医学中重要的研究方向，传统医学对整个脓毒症的研究有一定的贡献。血必净注射液具有抗细菌毒素、降低内毒素水平、调节免疫及炎性介质、改善微循环、保护血管内皮细胞、改善患者预后的作用。因此值得在临床工作中推广使用。