蔡江南 中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任

　　我国新医改3年来取得的成就主要依靠了增加政府投入，这体现在迅速建立了基本医疗保险的全民覆盖，同时加强了基层医疗服务体系的建设。在下一阶段的深化医改中，尽管政府投入仍需要继续增加，但是改革的动力需要转向机制创新和体制改革。由于医药卫生体制内的所有重要问题，都与公立医院的问题密不可分，因此公立医院改革必将成为下一阶段医改的突破口和攻坚点。

　　目前流行的观点仍将公立医院的问题简单地归结为政府投入不足的问题：似乎只要政府扩大投入，就能够解决公立医院的公益性问题、看病贵、看病难问题、以药养医问题、和医患矛盾问题。不可否认，这种观点有其合理性的因素，即公立医院的收入必须主要依靠政府支持，才能够成为一个以提供公益性医疗服务为主的医疗机构。这种观点包含的合理部分在于，只有以提供公益性医疗服务为主的医院才是名副其实、真正含义上的公立医院。但是问题在于：我们是否有必要和可能将我国大多数医院办成这种真正意义上的公立医院。

　　我国目前有两万多所医院，其中大约三分之二是所谓的公立医院。而更准确衡量公立医院规模的指标是医院床位，我们目前大约90%的医院床位在公立医院内。这表明了，除了国有垄断行业外，我国目前的医疗服务业仍然是一个政府高度垄断的行业。如果这么多的医院是真正意义上的公立医院的话，我们目前存在的许多问题将会消失，尽管会产生其他的问题。

　　真正意义上的公立医院必须是以提供公益性医疗服务为主的医疗机构，即提供免费或低于市场价格（和成本）的医疗服务。这样的医院必须、并且只能主要依靠政府的财政收入支持，而无需主要依靠病人的支付来生存。首先，我们要问的是，中国的政府财政是否有可能支持90%的医院床位？这需要政府财政收支发生根本性的改革，增加税收、并将大量的财政收入用于养医院。即使我们目前的财政收入有可能支持这么多的医院，这是否具有可持续性？

　　在世界历史上，还没有过一个像我国如此巨大规模的依靠财政养活的公立医院系统。如果我们的财力做不到的话，必然就会出现目前存在的“挂羊头卖狗肉”情况，即挂着公立医院的招牌，干着却不是公立医院的事情。我们目前的公立医院，从全国平均来看，大约只有10%的收入来自于政府，其余90%依靠医院自己创收，即从医保的支付和病人直接付款获得。这种收入结构与许多国家的民营非营利性医院一样。在这样的收入结构下，我们要求医院履行公立医院的职能，只能是自欺欺人。因此，如果我们还希望保留一些名副其实的公立医院，就只能减少公立医院的数目，从而才有可能依靠政府财政支出将这些医院打造成真正的公立医院。

　　极力保持如此巨大规模的徒有虚名的公立医院，在很大程度上与我们的一种错误认识有关，即认为医药卫生主要是一种公益性的行业，主要提供社会公共产品。事实上，只有公共卫生才属于公共产品，即是一种人们必须共同使用的东西，在使用或消费上无法在使用者之间相互隔离开来。还有一些医疗服务具有公共产品的特点，但本身并不是严格意义上的公共产品，例如精神病治疗、传染病预防治疗、对社会贫困人口的救死扶伤。在这些医疗服务项目上，尽管在使用上可以分隔开来，但我们无法完全依靠病人的支付来得到补偿。这些病人的疾病如不得到解决，会对其他人产生身体上或精神上的影响。只有在上述这些领域内，我们才有理由要求政府来支付。