本文整理自中南大学肖水源教授6月18日在中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会(CPOS)2016年学术年会“肿瘤心理专场”的报告。

自杀行为概述

        自杀行为是指在意识清醒的状况下，由死亡愿望支配的主动或被动伤害或结束自己生命的行为。按行动执行者不同，分为主动自杀(自己采取行动伤害或结束自己的生命)、被动自杀(拒绝接受维持生命的必要措施)和帮助自杀(在医务人员或其他人的帮助下自杀)。按自杀行为的结局分为自杀未遂和自杀死亡。

        自杀行为包括四个心理过程，分别是自杀意念、自杀计划、自杀准备、自杀行动。心理过程与结局的关系如下图所示。需要注意的是，有自杀意念的人里面只有很小一部分最终会自杀。自杀意念产生以后，不一定有清晰的计划和准备过程，有可能在冲动的情况下采取自杀行动。现在国际上很多关于自杀的危险因素的研究，针对的大多是自杀意念，而不是自杀死亡。关于自杀死亡的危险因素，现在实际上并不是非常清楚。

        肿瘤患者是自杀的高危人群。每一个医护人员都必须面对患者的自杀行为，患者的自杀不仅是医疗活动的失败，而且将导致严重的医患冲突和矛盾。患者的自杀对医务人员的心理将产生强烈的影响。

        肿瘤患者自杀的主要危险因素包括疾病导致的生物学痛苦、疾病带来的心理社会打击、情绪障碍及其他精神障碍、缺乏心理社会支持、遭遇其他重大生活事件等。

对自杀行为的常见误解：

        1、自杀是很罕见的;

        2、如果一个人真正想自杀，就不可能预防;

        3、自杀是个人的责任，与别人无关;

        4、大多数自杀者精神上没有问题;

        5、自杀行为都是精神病态的表现;

        6、自杀发生在家族中，有遗传倾向;

        7、想过一次自杀，就会总是想自杀;

        8、严重躯体疾病患者没有能力自杀;

        9、一个人自杀未遂后，自杀危险可能结束;

        10、自杀者不希望别人知道自己有自杀意念，如果真正想自杀就不会告诉别人;

        11、自杀死亡者的自杀意念都是很坚强的;

        12、自杀总是一种冲动性行为;

        13、自杀总是一种深思熟虑的行为;

        14、老年人自杀率低于青少年，儿童没有能力自杀;

        15、自杀是一种勇敢的、坚强的行为

肿瘤患者自杀危险性的评估

        每一个恶性肿瘤患者都应该接受自杀危险性评估，而且评估应该是多维的，在临床评估中，谈话和观察是主要的评估手段，应详细记录所获得的信息并及时与患者家人、其他医务人员交流。

自杀意念的访谈

        (1)询问患者是否有自杀意念：我知道，你现在这种情况肯定很痛苦。很多患者都会有自杀的想法，这是可以理解的。你是否想过不想活了?你是否考虑过，病情恶化时要采取什么措施?

        (2)询问自杀意念的频度：最近几天，你也在这么想吗?想得多不多?这种想法是不是影响你休息?

        (3)询问自杀意念的强度：你这种想法是不是很强烈?强烈到什么程度呢?

        (4)自杀方法的评估：你是否想过要用什么方法自杀?你是不是为此做了准备?

与疾病和治疗相关评估

        (1)治疗前景不明确或者很悲观

        (2)肿瘤或相关治疗导致长期的慢性疼痛或持续的剧烈疼痛

        (3)并发谵妄

        (4)衰竭和疲劳

        (5)肿瘤或相关治疗导致了生活功能的严重丧失

        (6)肿瘤或相关治疗导致了毁形、毁容

        (7)治疗导致了严重的经济负担

情绪和精神状况的评估

        (1)显示一种或多种深刻的情感特征，如愤怒、攻击性、孤独、内疚、敌意、悲伤或失望

        (2)有严重的绝望或无助感，符合或者不符合抑郁症诊断：有精神病性症状

        (3)社交、睡眠、饮食、学习、工作习惯的改变：拒绝接受帮助

        (4)陷于以前经历过的躯体、心理或性虐待的情结中，不能自拔

        (5)情绪突然好转

行为的评估

        (1)向别人表达悲观厌世的心理，或明确表示要自杀(和家人、朋友，写日记)

        (2)拒绝接受治疗和帮助

        (3)拒绝交流自己的自杀想法

        (4)交代和安排后事

        (5)突然减少和家人、朋友、医务人员的交流

        (6)准备可能用于自杀的物品

        (7)询问自杀的方法

个人特征的评估

        (1)有自杀未遂史、自杀家族史

        (2)个人的价值观念

        (3)个性特征

        (4)个人经历

        (5)近期生活事件

        (6)以前患有精神疾病

        (7)目前精神状况：特别是情绪是否抑郁

        (8)一般躯体状况

        (9)职业和家庭生活中存在的问题

社会资源的评估

        (1)可能获得的有效社会支持

        (2)患者对社会支持的利用

        (3)患者所处社会文化的影响

肿瘤患者自杀的预防与治疗

        预防自杀只是治疗的目的之一，更重要的目的是积极处理患者的精神和躯体问题，帮助患者处理急性和慢性的痛苦，提高应付挑战的能力。

        注意患者可能发生的自杀行为在预防自杀中具有极为重要的意义。医务人员应及时将患者的自杀危险性告知患者家人，争取其密切配合。对于自杀高危的患者，可实行特护(24小时陪伴)，甚至采取保护性措施，同时撤除任何可能用于自杀的工具和条件，如有可能立即转诊。

        医务人员之间应就患者的自杀危险性及时沟通。在病历等医疗文书中应有关于自杀危险性的评估和干预记录，必要时应请专科医生会诊。

        医护人员应倾听和理解患者的痛苦和自杀意念，杜绝无效甚至起反作用的“劝慰”，明确表达医务人员的关心和支持。在危机期内，保持和患者的有效联系，如提供24小时电话支持，要求患者完成合理的家庭作业等。此外，还要帮助亲人和朋友理解、关心和支持患者。

将自杀行为“

        应使患者认识到可以公开、诚恳地谈论自杀行为，不把自杀行为看作是懦弱的、有罪的、愚蠢的或报复性的。就事论事是一个很重要的原则。另外，尊重患者的人格和隐私，并向患者和家属做出保证。努力建立合作的而不是对抗性的治疗关系，不代替患者做出任何价值判断，而是引导患者进行积极思考。

将自杀行为“

        承认自杀是解脱痛苦的方法之一，理解患者有这样的选择。帮助患者思考解脱痛苦的其他方法，将自杀作为解决问题选择之一，而不是唯一的选择。帮助患者认识自杀可能带来的痛苦，比如列举其他方案的好处，把自杀选择挤出中心位置。帮助患者做出正确有效的解决问题的方案，继而做出计划并执行。

        此外，应采取积极措施解除患者的痛苦，包括缓解疼痛，处理焦虑和抑郁情绪，药物有时可能有效。尽量解决重要的功能性障碍，以生活质量为主要依据选择治疗方案。

自杀行为发生后的处理

        首先应积极抢救患者，不要指责患者、家属或其他相关人员，诚恳地向患者家属介绍医院为预防自杀所做的努力，帮助相关人员缓解因患者自杀带来的后悔和痛苦，并总结自杀案例的教训。