一、血栓性外痔临床路径标准住院流程

　　（一）适用对象。

　　第一诊断为血栓性外痔（ICD-10：I84.3）

　　行血栓性外痔切除术(ICD-9-CM-3：49.47)。

　　（二）诊断依据。

　　根据《临床诊疗指南-金宝搏版本 分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

　　1.临床表现：肛门不适、潮湿不洁；发生血栓时，肛门局部剧痛，起病突然。

　　2.体格检查：肛门直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。

　　（三）治疗方案的选择。

　　根据《临床诊疗指南-金宝搏版本 分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

　　1.一般治疗：包括增加水份及膳食纤维摄入，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。

　　2.手术治疗：血栓性外痔通常伴有明显的疼痛，应急诊手术减压、去除血栓。

　　（四）标准住院日为3天。

　　（五）进入路径标准。

　　1.第一诊断必须符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病编码。

　　2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（六）术前准备（术前评估）1天。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规、尿常规；

　　（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

　　（3）心电图、胸部X线平片。

　　2.必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查。

　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

　　1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

　　（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

　　①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

　　②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；

　　③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

　　④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

　　⑤使用本药前须进行皮试。

　　（2）可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。

　　2.预防性使用抗菌药物，总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

　　（八）手术日为入院当天。

　　1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。

　　2.急诊行血栓性外痔切除术。

　　3.术后标本送病理。

　　（九）术后住院恢复2天。

　　1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动、进食。

　　2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。

　　3.每天切口换药1-2次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅。

　　4.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药、物理治疗等。

　　5.术后异常反应处理：

　　（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药等；

　　（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、导尿等；

　　（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫，使用止血剂；

　　（4）排便困难：软化大便药物口服，必要时诱导灌肠；

　　（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；

　　（6）术后继发性大出血的处理；

　　（7）其他情况处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。

　　（十）出院标准。

　　1.患者一般情况良好，正常饮食，排便顺畅，无明显排便时肛门疼痛，各项实验室检查结果正常，体温正常。

　　2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。

　　（十一）变异及原因分析。

　　1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血等并发症时，导致住院时间延长与费用增加。

　　2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

　　(十二)参考费用标准：1500-2000元。

　　下载附件：血栓性外痔临床路径（县级医院2012年版）