近期,京沪广等地各大医院打击“号贩子”、改革挂号办法的消息时有报道。3月初,北京市卫生计生委发布“关于开展对医务人员通过商业公司预约挂号加号谋取不正当利益的清理工作的通知”称,“凡医务人员通过商业公司预约挂号、加号谋取不正当利益的,均在清理范围。”本期医学与法律栏目将从“挂号及其法律意义”等方面对医师加号并收取好处费进行法律分析。
近期,京沪广等地各大医院打击“号贩子”、改革挂号办法的消息时有报道。3月初,北京市卫生计生委发布“关于开展对医务人员通过商业公司预约挂号加号谋取不正当利益的清理工作的通知”称,“凡医务人员通过商业公司预约挂号、加号谋取不正当利益的,均在清理范围。”本期医学与法律栏目将从“挂号及其法律意义”等方面对医师加号并收取好处费进行法律分析。
患者到医疗机构就医,都需要挂号,并同时支付一定数额的挂号费。那么,患者在医疗机构就诊时所挂的号,在法律上是什么性质呢?笔者认为,患者挂号,既是确定患者就诊顺序,也是与医疗机构签订医疗服务合同的开始。
确定就诊顺序
挂号,意味着确定就诊顺序。患者因身体不适就医,就诊心情极度迫切,但是医务人员及医疗设施却相当有限。如果对前来就诊的患者不实施排队、排序的话,必然造成诊疗秩序混乱,不仅会降低诊疗效率,还会引起患者不良的就医体验,甚至引发医疗投诉和医疗纠纷。
因此,患者有就诊意愿,进入医疗场所后,首先挂号,即意味着确定了患者就医的序列,顺序就医。
确定医疗服务合同关
医疗服务关系为医疗服务合同关系,医疗机构系医疗服务提供方,患者是医疗服务活动的消费方,双方在法律上是一种合同关系,属于不典型的服务合同。医方有没有尽到合同义务,不以患者的最终结果来确定,而应当以医疗服务过程中医疗机构是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务来确定。不同就医阶段,不同就医情形,医方的医疗服务合同义务有差别,不可一刀切。
那么,患者到医疗机构就医,何时为医疗服务合同成立的起点呢?这直接关系到如何确定医患双方履行合同义务的情况。医疗合同具有“诺成性”特征,医患双方意思表示一致,医患合同即告成立。合同当事人达成合意过程分为“要约”和“承诺”。笔者认为,患方为要约人,患方的挂号行为是要约行为;医方为承诺人,医方接受挂号,发予挂号单的行为即承诺。而且,医方一般情况下没有拒绝为患者方提供医疗服务的权利。目前法律界基本上认为,非急诊患者到医疗机构就医,以挂号为合同成立的标志。在患者挂号之后,即使尚未进入诊室前,医疗服务合同已经成立。此时,医疗机构有引导患者就医的义务,如果患者在此过程中发生紧急情况,呼叫医务人员,医方有紧急处置的义务。如果此时患者突发紧急情况,医务人员路过而不予处置,都可以认为医方未尽到医疗服务合同义务。
特殊医疗服务合同及医方义务
急诊医疗服务合同及医方义务
对于急诊患者而言,急诊医疗服务合同的成立则不以挂号为限,而是以患者进入医疗机构,向医方表示就医的意思为限。由于患者突发疾病后,有时可能会危及患者的生命,对患者突发疾病的处置甚至要争分夺秒,如果以挂号为医疗服务合同成立要件,很多急诊患者可能来不及挂号,甚至没有能力支撑其挂号,虽然挂号为医疗服务合同成立要件,在急诊情况下对患者是不利的。正是基于危及患者生命特殊情况的考虑,相关部门要求医疗机构急诊开通绿色通道,对急诊患者现行处置,无须考虑挂号和缴费问题。当然,患者达到急诊室后,如果医疗机构符合规定的配置情况,但限于急诊医务人员、诊疗条件、诊疗能力,无法提供急诊服务,可以向患方说明,建议转诊。这种建议和说明,即可以视为尽到急诊义务(参看案例1)。
院前急救医疗服务合同及医方义务
院前呼叫急救医疗服务合同何时成立?是以患者打通呼叫电话开始,还是以医务人员到达急救现场开始,亦或是将患者送达医疗机构急诊室开始呢?学界对此时间点争议较大。笔者认为,应当以患方打通急救呼叫电话开始,但此时院前急救医疗机构的义务是按照承诺或者规定时间内,派出急救车和急救医护人员到达现场并对危急患者实施现场处置,在患者转运途中,急救医务人员应当对患者尽到必要的医疗监护,并按照救急、就近、满足专业需要的原则选择转运医疗机构,如果患者对拟转运的医疗机构有异议,提出自己的转运要求时,医务人员应当告知其风险,如果患者仍然坚持,可以按照患者的选择转运,此时认为医方已经尽到院前急救合同义务(参看案例2)。
1案例
医院开通绿色通道抢救急诊患者案
2015年6月5日凌晨3时许,在陆川县,1名交通事故伤者在送到陆川县人民医院后经抢救无效死亡。有人在网络上爆料称,是在抢救过程中因为家属没有带够钱,致使错过了抢救时间才导致患者死亡。经查看监控录像及相关调查后证实,医院在第一时间接诊患者并实施了救治。当时伤者到达医院急诊室时已经没有了呼吸、心脏搏动,医生当即在平车上进行了胸外按压心肺复苏术,随即将伤者送往抢救室进行抢救。在进入抢救室以后,医护人员按照常规抢救程序进行救治,但最终伤者未能恢复自主呼吸,心电监护图为一直线,值班医生才判断为临床死亡。医院在接诊该患者时开通了“绿色通道”救治伤者,并没有涉及缴费问题。医院已经尽到了急诊救治义务。
2案例
接到急救电话不出诊案
湖南省某县人民医院在1998年9月向全社会公开承诺:如有急重患者请及时拨打4712110,本急救中心将迅速出动,及时救护。
1998年12月14日,患者吕某突发心脏病,拨打此电话,而该院救护车因煤车挡道没能出车导致患者死亡。法院认为,医院违反其公开承诺,因此判决赔偿患者各种损失12万元人民币。
继续就诊是否还需要挂号
患者就诊后需做检查,几天后出检查结果,由医师对检查结果做解释或者继续完成诊疗活动,患者是否还应当挂号呢?
其实,是否挂号不是问题,如果按照挂号的法律意义来看,患者改天再次就诊,仍然需要确定诊疗顺序,所以应当挂号,否则同样会干扰诊疗秩序。但是前一次就诊,医方给患者提供的诊疗活动没有终结,而是处于暂停状态,从医疗服务合同的角度来看,合同义务尚未完成,合同没有终止,医方有义务继续提供诊疗服务。其实,从医疗实践来看,再次挂号并不是问题,问题在于患者是否挂得到之前提供诊疗服务的那位医师的号吗?另外,是否还需要缴纳挂号费呢?
挂号如果只是排序和建立医疗服务合同的话,没有收费的必要,因为这个过程医方提供的服务很少,甚至没有实质性活动,主要是程序上的步骤。但是,观察患者在医院就诊的过程,我们可以发现,患者挂了号之后,如果没有特殊的检查,没有开出药物,医师对患者“望扪叩听”之后,对患者下诊断和解释,不再收取其他费用了。而且挂号费随着诊疗医师技术职务的升高挂号费也在增加,所以,挂号费本质上是诊疗处置费,如果有特殊处置,还可以收取特殊处置费。因此,患者前次就诊没有结束继续就诊的,医院对该患者的挂号应当区别对待,一是保障其挂得上号,二是减少挂号费。
急诊挂号的意义是什么
前一段时间,“南航急救门”事件中,患者要求出诊的医务人员将其送到某知名医疗机构,但出诊医务人员以该医疗机构挂不上号为由,劝说患者放弃该医疗机构,到急救人员建议的医疗机构就医。由此引发纠纷和争议。
其实,只有特殊诊疗需要的挂号才存在号源紧张问题,普通门诊号不存在紧张问题,急诊更不存在号源紧张问题。急诊医疗服务以患者进入医院作为急诊医疗服务合同成立的条件,而不是以挂号为成立的条件,所以,不存在挂不上号的问题。但是,在医务人员对患者做出紧急处置的同时或者之后,仍然需要患者挂号,此时挂号,没有就诊顺序的含义,亦无医疗服务合同成立的考量,而是缴纳急诊处置费用。
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