时光荏苒，又一年匆匆走过，2015年与我们已渐行渐远。

        这一年，国内外医学舞台依旧是百花齐放，百家争鸣。细数各学术领域，有惊喜，有失落，有机遇，有挑战。本报特邀国内学会或学组领军专家，为读者细说2015这一年卒中、188bet在线平台网址 以及心血管领域学术进展与热点，分两期刊出，敬请关注。

        岁末的北京，天空少有地放晴了几日。印象里这几年冬日的京城，总是灰蒙蒙地给人“枯藤老树昏鸦”般的落寞。望着湛蓝的天空，心情也有了几分不同往日的舒畅。细想起来，距我第一次到北京，已经有三十几年的光阴。回首我自己的半辈子，也是五味杂陈，才体会到这人生的酸甜苦辣咸。

        然而正如今日，在自家书房，刻意没有开灯的昏暗环境中，打开电脑，让荧幕的光亮带给我一丝心安。回首这即将惜别的2015年，静下心来，让思绪的长河在头脑里再次流淌。

        2015年，对于整个脑血管病领域的大世界，是极其重要的一年。由于众多脑血管病研究成果的发表，我们的医疗实践正在被改变。我们也有必要在这辞旧迎新的时刻，将这些成果一一回顾。

        血管内治疗：开启一个新时代

        缺血性卒中作为最主要的卒中类型，人们对其治疗的探索一直没有停止。自1995年美国国立神经疾病与卒中研究院(NINDS)关于组织型纤溶酶原激活物(tPA)治疗急性缺血性卒中的研究结果发表以来，缺血性卒中的治疗进入了标准静脉溶栓时期，以非强化CT为指导的静脉tPA治疗成为这个时期的金标准治疗。

        从理论上讲，血管再通(尤其是大血管闭塞的再通)更为有效的手段是血管内治疗，包括动脉溶栓、急诊支架和动脉取栓。然而，2013年几项研究表明，这类治疗对于缺血性卒中并未显示出应有的疗效。2015年，MRCLEAN、SWIFT-PRIME、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT，5项大型临床试验几乎同时证实了应用可回收支架动脉内取栓治疗急性缺血性卒中的有效性。这5项临床试验的荟萃分析表明，早期血管内治疗可大大改善90天功能预后，且不增加颅内出血和死亡几率。

        这些证据把急性缺血性卒中治疗推向一个新时代，即从标准静脉溶栓治疗转变成静脉溶栓基础上的血管内治疗。各国指南迅速跟进，我国也在去年7月出版了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》。按照新指南，急性缺血性卒中患者在静脉tPA治疗的基础上，满足下面条件，应采用血管内取栓治疗：①卒中前改良兰金量表(mRS)评分为0~1分;②急性缺血性卒中发病4.5小时内的按指南接受静脉r-tPA治疗;③颈内动脉或大脑中动脉近段(M1)病因性闭塞;④年龄≥18岁;⑤美国国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)评分≥6;⑥ASPECTS评分≥6;⑦能在发病6小时内启动治疗。

        静脉溶栓治疗：新制剂、新人群、新证据

        尽管动脉内取栓治疗开辟了急性缺血性卒中治疗的新时代，但其仍要以静脉溶栓为基础。目前获得循证医学证据的是第一代tPA治疗。然而，溶栓剂已经过几次改良，新的药物不断涌现，这些新药在缺血性卒中治疗中能否显示优势，需要新的临床试验。

        2015年，ATTEST试验纳入发病4.5小时的缺血性卒中患者104例，随机给予替奈普酶(0.25mg/kg，最大25mg)和阿替普酶(0.9mg/kg，最大90mg)。结果表明两组间神经功能(90天mRS)和影像结果无差异，提示迫切需要对替奈普酶在更大规模的急性缺血性卒中患者中进行评价。

        对于轻型卒中患者是否溶栓仍无定论，使用新型溶栓药物更是缺乏证据。2015年，加拿大学者在TEMPO-1研究中纳入轻型卒中患者50例，分别采用两种剂量的替奈普酶(0.1mg/kg和0.25mg/kg)治疗，结果显示，大剂量替奈普酶治疗效果更佳，临床疗效与血管再通高度相关。该研究提示对轻型卒中患者予替奈普酶治疗是安全可行的。但仍需更大规模的临床试验来证实该治疗方法的效果。

        除tPA之外，研究者也开发了其他溶栓药物，其中用于脑梗死治疗报告较多的是去氨普酶。2015年，由美国斯坦福大学联合全球17个国家77家中心评价去氨普酶的DIAS-3试验，纳入患者492例。结果表明，对于有大动脉闭塞、发病时间超过3小时的缺血性卒中，用去氨普酶无安全性问题，但未能改善功能预后。

        院前神经保护治疗：迷失在“起跑线”上

        脑血管病的神经保护治疗一直是理论上有效、实际上临床很难证实的问题，在引起转化障碍的众多原因中，用药过晚是一个重要原因。如何让患者尽早启动神经保护治疗，是很多研究中心不断探索的话题。其中，院前现场开始神经保护治疗是很好的出路。

        2015年，由美国加州大学洛杉矶分校牵头完成了在现场使用镁制剂的随机、双盲、安慰剂对照的FAST-MAG试验，在洛杉矶县69家医院进行。共纳入急性卒中患者12790例，使用院前量表诊断卒中后立即静推硫酸镁4g，随后再持续静点硫酸镁16g，共维持24小时。患者要求在发病2小时内(一般是在1小时内)给药。主要研究终点是3个月的mRS。结果表明，急性卒中患者在院前使用硫酸镁是安全的，可在卒中发病2小时内使用，但并不能改善90天预后。

        临床前随机对照多中心试验：转化医学成功之“桥”

        FAST-MAG试验是众多失败的神经保护剂研究之一，这些研究多是动物实验有效，临床试验无效。临床试验一般采用多中心、随机、足够样本量(样本量计算)、第三方终点事件仲裁。而临床前动物实验一般采用单中心、非随机、无样本量计算、非独立终点事件判定。为保证临床转化的顺畅性，很多专家呼吁应基于随机对照临床试验(RCT)，在临床前最后阶段实施随机对照临床前试验(preclinicaltrial)。

        按照这个新的理论框架，临床前研究也应如临床研究一样，从机制研究、证实概念、单中心效果和毒性试验，到多中心、随机临床前试验来进行。这个概念把临床前评价和临床评价逐渐趋同，开辟了神经保护治疗临床前研究的全新概念。

        2015年，这种革命性的理念变成了现实。德国8家临床前评价中心合作完成了抗CD49d特异性抗体治疗大鼠脑梗死的多中心、随机对照试验。该结果证实了免疫靶向治疗的获益依赖于梗死严重性和部位;同时支持实施临床前随机对照试验(pRCT)的可行性。该研究是临床前药物评价的里程碑，标志着临床前药效评价进入了一个全新的时代。