2015年1月12日国家卫生计生委在其网站发布了由卫生计生委及发改委等5部门联合制定的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》(以下简称《若干意见》)，各地卫生主管部门积极推进，医师多点执业已是大势所趋。然而，在推进医师多点执业的过程中，仍面临着一些法律上的困惑和难题，本文拟对其中的几个问题进行探讨，以期推动我国医师多点执业健康发展。

        医师申请多点执业是否须第一执业机构同意

        (一)两种模式并存

        医师多点执业的目的在于盘活现有的医疗人力资源，促进优质医生合理有序地流动。通常而言，申请多点执业的医生已经受聘于某一特定的医疗机构，与这些医疗机构之间建立了人事关系或劳动关系，如果医师申请多点执业，其受聘的现有医疗机构暂且称之为第一执业机构。于此情形，人们关注的问题是，医师申请多点执业，需要经过第一执业机构的同意吗?

        目前的实践中，各地要求不一。如上海、广东、甘肃等均要求征得第一执业机构的同意(可称之为“同意模式”);而浙江对此没有要求(可称之为“无须同意模式”);2014年6月印发的《北京市医师多点执业管理办法》规定，医师申请多点执业不必征得第一执业机构的同意。而《若干意见》规定，“拟多点执业的医师，应当获得第一执业地点医疗机构的同意。”

        笔者认为，医生与现有执业医疗机构之间建立了人事关系(聘用制)或劳动关系，解决医师申请多点执业是否应征得第一执业机构的同意这一问题，首先应当从《劳动法》角度予以考虑――劳动者能否建立双重甚至多重劳动关系?

        (二)现行法律规定不明晰

表. 《劳动法》与《劳动合同法》关于劳动者建立双重劳动关系的比较

        对于劳动者能否建立双重甚至多重劳动关系，由于法律规定的不明确和相互矛盾，学界的观点也不尽一致(见上表)。依此规定推论，《劳动法》禁止劳动者建立双重劳动关系。

        对《劳动合同法》条文进行解释，可以有如下理解：①劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位工作任务造成严重影响，用人单位有权解除劳动合同;②劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，不论其是否对完成本单位工作任务造成严重影响，本用人单位均有权要求劳动者改正，劳动者拒不改正的，用人单位有权解除劳动合同。

        据此，笔者认为，《劳动合同法》并不禁止劳动者建立多重劳动关系，但劳动者建立双重或多重劳动关系，需经得原用人单位的同意。劳动者与其他单位建立雇佣关系，应类推适用这一规则，即劳动者与其他单位建立雇佣关系，也应征得原用人单位的同意。

        之所以如此，其基本的理由在于，根据《劳动法》的基本原理，在劳动关系中，劳动者的基本义务是接受用人单位的指挥和管理，依劳动合同所约定的工作岗位提供劳动，其基本权利是获得劳动报酬;用人单位的基本义务是支付劳动报酬，其权利是要求劳动者提供劳动，这体现为对劳动者进行合法的劳动指挥和管理的权利，包括劳动者不服从指挥和管理时的惩戒权。

        根据《劳动法》的原理和立法，在医生与医疗机构建立了劳动关系(或事业单位聘用关系)的前提下，医生与其他医疗机构建立劳动关系或雇用关系，均应征得原医疗机构(第一执业机构)的同意。目前，一些地方规定，医师多点执业不必征得第一执业机构的同意，这一做法，其初衷是尽快推进医师多点执业，尽早实现促进医疗人力资源的合理流动的目标，不应当受到道德的责难，但从《劳动法》角度，这一做法显然没有法律依据。

        笔者认为，从尊重第一执业机构作为用人单位的正当权益，维护医疗领域和谐劳动关系，进而维护正常医疗秩序和医疗安全的角度，“同意模式”优于“无须同意模式”。

        医师多点执业下医疗损害责任如何承担

        (一)现有模式分析

        1.执业机构承担模式该模式规定，医师多点执业下，发生医疗损害，由所在医疗机构承担赔偿责任。如《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》第十八条规定，“已经办理多点执业注册的医师，在执业期间发生医疗事故或民事纠纷，由执业所在的医疗机构负责。”此种模式的特点是，明确所在医疗机构应当对患者承担赔偿责任，但对于医师与该医疗机构之间如何承担最终责任并无规定，从实践上，医师与医疗机构可以通过聘用协议等进行明确。

        2.合同约定模式此种模式并未明确医疗损害责任的承担主体，而是规定医师与医疗机构之间通过协议对此进行约定，如《浙江省医师多点执业管理办法(试行)》第二十二条规定，“拟聘用多点执业医师的医疗机构与医师签订的聘用协议，应当包括在多点执业地点医疗机构发生医疗事故或者民事纠纷时的法律责任分担以及其他相关事宜。”《若干意见》针对“医师多点执业医疗责任承担”问题规定：“医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任”。该模式并未明确规定发生医疗损害责任时承担责任的主体。

        (二)医师多点执业下医疗损害责任的承担模式

        对此问题，应当从两个方面进行分析：一是由谁对受害患者或其家属承担赔偿责任;二是医师与医疗机构之间如何分担损害赔偿责任。

        1.医疗机构应当对受害患者承担赔偿责任 首先，如果多点执业医师与医疗机构之间形成劳动关系，医师以医疗机构的名义进行活动，医师的职务行为即医疗机构的行为，根据我国《侵权责任法》第三十四条规定，“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任”，即医疗损害责任应当由医疗机构承担。

        其次，如果多点执业医师与医疗机构之间形成雇佣关系，其本质仍是医师以医疗机构名义进行诊疗活动，参照《侵权责任法》第三十四条及第三十五条的规定，多点执业医师与医疗机构形成雇佣关系的情况下，亦应由医疗机构承担责任。

        2.多点执业医师与医疗机构之间的责任分担 在多点执业医师与医疗机构之间形成劳动关系的情况下，医师是医疗机构的成员，受用人单位的指挥和管理，因此，发生医疗损害责任后，医师是否应当承担责任及承担多大的责任，应当由用人单位依法制定内部规章制度予以明确。在多点执业医师与医疗机构之间形成雇佣关系的情况下，医师与医疗机构之间更是一种合作关系，双方应当就利益分配和责任承担进行相应约定。在此情形下，执业医师通常面临着较重的赔偿责任风险，因此，如何增强其赔偿能力，降低执业风险，鼓励医师敢于多点执业，值得重视。笔者认为，应大力推动医疗责任保险，参加多点执业的医生应当购买医疗责任保险。《北京市医师多点执业管理办法》(2014年)规定，拟申请多点执业的医师，应当提交其本人的医疗责任保险凭证。《若干意见》也提出，“医疗机构和医师应当通过合同或协议明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任及解决方法。支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。”

        多点执业医师执业行为如何监管

        在多点执业的情况下，医师工作量更大，医师执业行为监管难度更大，应如何加强医师执业行为的监管呢?

        1.适当限制医师执业地点的数量 有人从医师执业自由角度提出，医师多点执业地点的数量不应有所限制，以充分保障医师的自由执业权。在实践中，各地对此规定不一。如广东省、上海市均规定，医师多点执业地点最多限于3个，《北京市医师多点执业管理办法》取消了这一限制。笔者认为，医师的时间、精力有限，为保证医疗服务质量和安全，也为了保护医师的身体健康，建议规定医师执业地点应不超过3~4个。

        2.医疗机构应当就雇佣制执业医师制定管理办法，报卫生行政部门备案 雇佣制执业医师不属于医疗机构的劳动者，不受其劳动规章制度的管理，因此，医疗机构应专门就雇佣制执业医师的执业行为管理与考核作出专门规定，以督促其合理安排工作时间，尽职尽责地完成其应承担的工作任务。如广东省规定，医疗机构应制订相关制度，加强对本机构多点执业医师的管理，规范医师多点执业行为，确保医疗安全和医疗质量，满足医疗服务需要。笔者认为，从强化医疗机构的管理责任角度，其对多点执业医师的管理制度应当报卫生行政部门备案。

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