伴随着国家公立医院改革推进，公立医院医师多点执业也加快了步伐，相关法规及管理办法相继出台。我们的多点执业管理与其他国家和地区有何不同?医师多点行医会遇到哪些法律风险?本期“医学与法律”专栏(A7~A8版)邀请专家为读者指点迷津。

        多点执业所引发的法律议题很多，本文主要聚焦医师多点执业在中国大陆、台湾及美国的法律比较。

        一、医师与医院的关系

        世界各国因为医疗机构历史发展的轨迹不同，导致医师和医院的从属关系不尽相同，主要有两个迥异的模式，加上一个折衷模式，即开放型医院、封闭型医院和半开放型医院(见表)。

        中国大陆和台湾地区基本上是以封闭模式为主，半开放模式为辅。美国则是以开放模式为主，半开放模式为辅。以封闭的程度而言，在中国大陆、台湾及美国，公立医院都封闭度较高，只是美国一些公立医院还是采用开放模式，这种运营模式的公立医院，在中国台湾和大陆都不存在。

表. 医院模式与医生关系的比较

        二、中国大陆相关法律分析

        为什么医师多点执业在大陆是一个重要的问题?主要原因是，在大陆，公立医疗机构仍然是医疗市场的主力，根据国家卫生计生委的统计，2015年1~5月的诊疗人次，公立医院共10.8亿人次，民营医院1.3亿人次，公立医院占89.3%。现在虽然政策鼓励民营医院，但是医疗人才都在公立医院，无法吸引人才成为民营医院经营的瓶颈。

        国家卫生计生委于2015年1月出台“关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知”，定义“医师多点执业是指医师于有效注册期内，在2个或2个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。医师参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作，参与实施基本和重大公共卫生服务项目，不属于本意见规定的医师多点执业”。

        随后，各省根据该意见也陆续修订各自的办法。如浙江省医师多点执业实施办法第五条规定：“医师多点执业，不限定执业地点数量，其多点执业前已执业注册的地点为第一执业地点”;第十八条规定：“医疗机构应允许所聘医师在法定工作日每周可安排一天用于第四条规定的多点执业”。湖南省医师多点执业实施办法(试行)第七条规定：“医师开展多点执业须事先向第一执业地点医疗机构履行书面知情报备手续”。但根据第九条：“开展多点执业的医师不得担任多点执业地点医疗机构的法定代表人或主要负责人，不作为多点执业地点的机构、诊疗科目、技术和设备准入，以及医院等级评审标准中的人员资质评价依据”。不过第十二条也规定，第一执业地点医疗机构应加强对医师多点执业的有序引导和科学管理，不因医师多点执业而影响其职称晋升、学术地位等。

        由此可见，就多点执业的管制架构而言，存在着可以有多少点、可以允许多少时间、执业的范围有无限制、程序上是只需要报备还是要核准、多点执业者在第一执业地点的权益保障等问题。

        三、台湾地区相关法律分析

        依据台湾地区《医疗法》第12条的规定，医疗机构主要分为医院与诊所;以所有权来分类，医疗机构可以分为公立、私立、医疗法人及法人附设。目前，台湾地区医院总数维持在500家左右，公立医院仅占六分之一，非公立医院占绝大多数。但是因为非公立医院中有许多小型私立医院，所以以病床数来看，公立医疗体系大约占三分之一。以上数据显示，非公立医疗体系目前是其医疗服务的主力。

        台湾《医师法》第8-2条规定：“医师执业，应在所在地主管机关核准登记之医疗机构为之。但急救、医疗机构间之会诊、支持、应邀出诊或经事先报准者，不在此限”。《医师法施行细则》第4条规定：“医师执业，其登记执业之医疗机构以一处为限”。简而言之，医师执业登记在一个医疗机构，但是经事先向主管机关报准者，就可以到其他医疗机构执业，是一个核准程序不是报备而已，但是卫生主管机关通常会准，主要还是看医院本身是否允许医师到其他医疗机构执业。

        该法律一体适用于公立、私立医院的医师。不过，台湾不同于美国，跟大陆一样，医师和医院以雇佣关系为主，公立医院的医师更是公务员或是广义的公务员，都属《公务员服务法》适用对象。

        依台湾《公务员服务法》第14条之规定：“公务员除法令所规定外，不得兼任他项公职或业务”。第14-3条规定：“公务员兼任教学或研究工作或非以营利为目的之事业或团体之职务，应经服务机关许可。机关首长应经上级主管机关许可”。依照这些条文的精神，公立医院的医师不能报备到私立医院执业。

        台湾公立医院的医师，根据卫生福利部门及直辖市政府卫生局所属医疗机构医师专勤服务办法，“专勤可以领奖励金”，该办法还规定，“兼任本医疗机构外之工作，应依有关法令规定办理，并须事前报经首长核准”。

        四、美国相关法律分析

        跟台湾相仿，以整个医疗产业而言，美国私立医院也占比较大，根据美国医院协会的统计，以家数来说，在约5000家的美国小区医院(community hospital)中，私立小区医院约占80%。

        就医院和医师间的关系来说，美国与中国大陆和台湾有较大不同。传统上美国的医院跟医师不是雇佣关系，医师自由执业，即便在医院都算是自由业，和医院的关系接近是承揽，医师根据合同关系，可以在许多医院有收治病人的特权(privilege)。美国很多州甚至禁止直接聘任医师，主要是为了保持医师的独立自主，避免医师受医院控制，为了利润伤害患者的最大利益。于是，医师可以很自由地在许多医院执业，即便是公立医院的医师。

        在美国还是有采取闭锁性管理的医院，特别是部分公立医院，比如美国最大的医疗系统是退伍军人医疗体系，在全美有超过150家医院。退伍军人医院依法可以聘任全职医师。全职医师原则上是专勤的，不能在民营医院看病人。

        五、结论

        目前中国大陆、台湾跟美国都是允许医师多点执业，在大陆多点执业办法的通过主要是方便医师在公立及私立医疗机构双重执业，但是在台湾公立医院医师反而被限制的较多。

        美国即便是公立医院，医师多点执业也是常态，禁止是例外，这是因为即便在公立医院，其医师都不是全职员工。如果是医院全职聘任的医师，如退伍军人医院中的全职医师，则相关管理规则是不允许多点执业，通常允许教育与科研的交流。

        在台湾，公立医院医师单点执业是常态，并不鼓励多点执业，通常也只是允许跟民营机构有培训与科研的交流。

        大陆原来的状态跟台湾差不多，但是因为大陆医疗产业9成以上是公立，在大陆还有职称晋升、科研立项等障碍，所以医师不会轻易选择到民营医院全职执业，如果不鼓励公立医院医师多点执业，在鼓励社会资本办医的时候，会有人才流动不足的问题。鼓励多点执业，虽然有助于医师的流动，但是潜在利益冲突的问题会加大。即使允许医师多点执业，但是各公立医院的领导为了本院的最大利益，不见得乐于看到自己的医师到民营医院兼任执业，所以徒法不足以自行。

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        本栏目特约主任编委孙东东

        本期特约编委李国炜