医患关系如何走到了互相敌意满满的今天?假定我们有一个公开透明的医疗服务市场，有一个优可评、劣可批的行业评价体系，有一个独立公正、接受社会各界监督的医疗监管机制……撕逼，会不会还是医患双方发生冲突后的第一选择?

        上述种种的基础，都是医疗服务市场中，不止有公立医院一个物种，也不唯此物种独大。过去十多年中，官方文件多次提出推动社会办医，也是为让社会办医与公立医院形成对比、产生竞争、方便评价、助力监管。

        可惜的是，年复一年，相同的文件反复地出;打破公立医院垄断，却迟迟没啥进展。公立医院一家独大，患者就医时无他选择，出事时又求告无门，医闹、医暴成为患者发泄怨气的唯一出口。

        今天推送的是我中心“医患纠纷三连谈”的收官篇。叩问医患纠纷，归根结底，还在于竞争性医疗服务市场的建立、医疗机构与医生个人信誉度的建立;更要看相关行政部门何时何日，方肯放行。

        中国医患纠纷事件频发，处理极端化，原因何在?其中重要的一点，就是医疗领域的监管失效，这也是同类事件一而再、再而三出现的体制性原因之一。

        不管政府办医还是社会办医，都需要监管，这是毋庸置疑的。在现代社会治理框架中，有效的行业监管是降低交易成本、提高交易效率的重要保障，也是维持社会秩序和市场公平竞争的重要手段。但从当前我国医疗领域监管的现状来看，一个关键的问题是行政监管为主，且监管者与被监管者集“裁判员”和“教练员”于一体，二者是“一家人”，自家人如何监管自家人?从这一角度看，要建立完善的医疗行业监管机制，就要彻底割断“监管者”与“被监管者”的父子关系，实现社会办医为主。

        医患纠纷自古就有，中外古今，概莫能外。但近年性质如此恶劣的伤医杀医事件屡见报端，是什么让这些普通人产生如此大的“仇恨”?古人所谓“杀父之仇、夺妻之恨”也不过如此!实有必要探究一下背后的原因。

        医患之间难免有纠纷，关键是要有一个对医疗卫生活动有效监管以及合理的纠纷处理机制。从历史上看，对于医患纠纷，不同的社会背景下形成了不同的监管和处理机制，但共通点是要有一个独立于医患双方的“监管者”，在事前通过监管预防纠纷、事中介入处理、事后解决纠纷。这一“监管者”要取得医患双方的信任，其中的要点是要“独立、中立”：独立于医患双方，医方和患方对监管者的“中立”立场都有一个基本的信任。

        而在中国，医疗行业的监管者是卫生部门，而作为被监管者的医疗机构，其中90%以上又是同属于卫生计生部门的公立医疗机构。这是典型的“裁判员”与“教练员”一体、“自家人监管自家人”。在这种情况下，即使监管部门做到了“中立”，也难以得到患者一方的信任。患者在与公立机构发生纠纷后，在一开始就对“自家人监管自家人”的监管体系不信任。而大量已经发生的纠纷的处理中，多数情况下患者并无胜算。即使没有“冤枉”患者，在这种情况下患者也“认为”有“冤枉”。这又反过来验证了患者的推断，加大了不信任感。

        在面对强大的公立医疗机构与监管者的“利益联盟”面前，作为单个的、缺乏谈判力量的患者，能够使用的手段，一是找“大哥”、“抱粗腿”，寻找一个能够给自己“撑腰”的权力部门;二是“医闹”，通过闹事引发社会关注，从而获得有利于自己的结果;第三就是极端化，“杀医”事件就是例子。这些手段使用极端化的方式“结束”了纠纷，但远未“解决”纠纷，而其对社会的撕裂则是长远的。

        但是，一个明显的对比是，这些“不正常”的现象多发生在公立医疗机构;发生在社会办医疗机构的“伤医”、“杀医”事件很少见。当前一些社会办医确实存在一些不规范的现象，一直被污名化，但是有意思的是，不管社会办医怎样不规范，我们却极少在社会办医机构见到恶劣的“杀医”事件。

        这背后的原因是，在社会办医条件下，监管部门是“独立”于医方和患方的。一旦出现医疗纠纷，在监管者面前，患方和医方是平等的;监管方与社会办医机构不存在上下隶属关系，不存在天然的“利益联盟”;即使出现“相互勾结”，也是比例较少的腐败现象。在这样的情况下，患者不仅“投诉有门”，而且对监管者能够客观公正处理纠纷有一定的信任。

        实际上，近年来监管部门对社会办医的监管水平和监管力度确实大大提高了，但是对公立机构的监管却往往流于形式。其中最为社会所诟病的药物滥用、滥开大处方，在公立医院实际发生的比例并不低，特别是大型公立医院。这些指标都是日常监管的主要内容，却少见监管机构对公立医院进行处罚。这可用博弈论中“不可置信的威胁”理论来解释。简单来讲，这如同在父母与儿女的战争中，失败的总是父母，道理是一致的：儿女认识到父母提出的惩罚措施是“不可置信的”;而公立机构与监管部门之间的关系类似，也导致监管部门提出的惩罚措施是“不可置信的”，事实也是如此。可以说，这是导致当前医疗卫生领域的监管“无效”的主要原因。

        那么，怎样才能形成“有效”监管的体制?古人尚避“瓜田李下”，类似地，中国改革开放三十多年的一个基本经验是，要形成有效监管，必须打破“裁判员”与“教练员”二者于一身的体制。

        要做到这一点，前提条件是办医的社会化，卫生行政部门与医疗机构彻底脱钩。办医社会化不外两个主要路径：一是现有公立医疗机构与行政监管机构脱离隶属关系，实现法人化治理，成为独立于行政监管部门的法人。这一点在新医改文件中被称为“政事分开”和“管办分开”。医改几年来，政府下了很大功夫，一些地区也对公立医疗机构展开了大规模的法人化治理改革。但从效果看，并不明显。一些地区新成立了医管局，将所有公立医院划归医管局;但医管局仍然是行政部门下的一个机构，仍然无法实现“真正”的独立。一些地区将“管办分开不分家”作为改革思路，不过是在公立医疗机构头上再加一个“婆婆”而已，不仅不解决问题，还进一步将问题复杂化。我们说改革是“壮士断腕”，但现实告诉我们，“断腕”总是不容易的。

        第二个路径就是通过促进社会办医和非公立医疗机构的发展，形成一个规模较大的独立于监管部门的医疗服务提供方，并倒逼公立医疗机构的改革。社会办医从一开始就与行政监管部门独立，不存在上下隶属关系，是实现“真正”的监管的前提条件。这一点类似于增量改革，并通过增量改革倒逼现有体制内的改革。这也是中国三十年来改革开放的基本经验。

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