管中窥豹，可见一斑丨看胸片的16个关键点（上）

　　孤立性肺结节

　　孤立性肺结节指的是单一的、散在的、不透明的、周围被正常肺组织所包绕的病变，并且与淋巴结肿大，肺不张或者胸腔积液无关。孤立性肺结节的鉴别诊断情况较广泛，包括良恶性肿瘤，感染，非感染性肉芽肿，发育性病变，血管性病变和其它系统性疾病在肺部的进展。虽然很难从胸片从辨析肺结节的病因，但若忽视病变也未进行后期随访，会导致患者显著的发病率和死亡率。

　　影像学鉴别的关键点在于明确结节的大小、位置、生长速度和结节的边缘特性，以及空洞和钙化的存在和形式。恶性结节多有进行性生长的、大的、不规则、分叶的、毛刺样边缘的特点，并且位于肺上叶。若病变与肋骨或锁骨重叠，易被忽视。

　　图9为一肺部孤立性结节（箭头）患者，稳定期2年，因此视为良性。

图9

　　气管狭窄

　　气管狭窄是由慢性炎症性疾病，肿瘤，创伤，医源性因素和外部病变如胸内甲状腺肿压迫所导致的气管缩窄。

　　胸片中，可较易评估气管和主支气管其管腔内径的改变。胸片也可为寻找气道狭窄的原因提供线索，如气管移位，纵膈增宽，或吸入异物等其它导致气促的病因。

　　图10是一例患有胸部恶性肿瘤患者的胸片，转移性疾病导致气管狭窄（箭头所示）。

图10

　　肺部空洞样病变

　　胸片上表现为肺部空洞样的病变多由脓肿、结核、癌、韦格纳肉芽肿、转移癌或脓毒性栓子所导致。其鉴别要点包括空腔的大小、腔壁的厚薄、空腔的位置（可为寻找病因提供线索）和腔内是否出现气液平。

　　肺脓肿胸片的典型特点为厚的空腔壁和有气液平。通常，转移性病变具有厚的空洞壁。韦格纳肉芽肿和脓毒性栓子一般病灶较小。

　　图11为原发性肺结核患者的胸片，显示为一个薄壁空腔（箭头所示）并且不伴气液平。

图11

　　骨髓炎

　　骨髓炎是骨和骨髓的感染，分为急性、亚急性和慢性。阅片时，若不对肺野之外的骨进行仔细关注，易漏诊骨髓炎。

　　急性或亚急性骨髓炎在平片上的典型特征为软组织肿胀、骨膜反应、皮质不规则和脱矿化。慢性骨髓炎患者可见骨膜抬高，并可见增厚、形状不规则并硬化的骨，且其上可散布放射线透射影。

　　图12来自于一名慢性骨髓炎的患者，其左侧锁骨出现骨膨胀、骨硬化和骨膜反应（箭头所示）。需注意的是，其大小与右锁骨显著不同。

图12

　　骨性病变

　　骨的原发癌和转移癌在胸片上易于观察。骨性病灶可表现为硬化性、溶骨性或混合性，并且这些征象可为寻找病因提供线索。能够引发硬化性骨转移的常见恶性肿瘤包括前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤；能导致溶骨性骨转移病灶的恶性肿瘤为肾细胞癌、多发性骨髓瘤和甲状腺癌。

　　图13近距离观察的胸片示恶性淋巴瘤所致左侧锁骨（箭头所示）弥漫性的混合有溶骨性和硬化性病变。

图13

　　压缩性骨折

　　当脊柱收到超过其强度和稳定性的外力时，易发生胸椎压缩性骨折。通过仔细评估椎体胸片，可首选发现病变。

　　前压缩性骨折在平片上的典型表现包括椎体皮质压缩、垂直高度的减少、前皮质屈曲、骨小梁压缩和椎体终板骨折。侧位片可提供更好的脊柱结构观察视角。

　　图14侧位胸片示胸椎后凸并发胸8椎体骨质疏松性骨折（箭头所示）。

图14

　　肺过度透亮

　　Swyer-James综合征，气胸，阻塞性肺气肿或者肺栓塞可以导致单侧肺透亮度增加。肺透亮度增加是肺泡扩张（空气潴留）和/或动脉血流减少所致。

　　Swyer-James综合征表现为儿童感染后闭塞性细支气管炎。图15示一侧肺透亮度增加且过度膨胀（如图所示，左肺），相比之下，对侧肺较小（如图所示，右肺）。

　　图中，需注意，与右肺相比，左肺过度膨胀，并且周边透亮度增加。

图15

气腹

　　气腹是指在腹腔内存在气体。 图16右上胸片中下或隔膜可见透明（箭头）。 隔膜下存在气胸并不总是意味着穿孔，也常见于术后，如图中所见。

　　通常情况下，手术造成的良性气腹在3-6天后可消失。左侧膈肌下的结肠或胃气可以造成自由气体的假象，因此，需密切关注腹部和胸部之间的薄隔膜，而非胃或结肠壁。

图16

　　心脏轮廓增大

　　心脏肥大，心包积液，心包囊肿，或动脉瘤等多种原因均可造成心脏轮廓增大。

　　心包积液是指心包腔内液体流量异常增多和/或液体异常。心脏有球状轮廓（图17所示），但可通过超声或CT扫描进行确认。淋巴通道堵塞可导致心包积液渗漏，感染、炎症或恶性肿瘤可导致心包积液渗出。积液常见于心脏手术后，通常1个月后患者。心包穿刺术是一种安全有效的治疗选择。

图17

　　医脉通编译自：Chest X-Rays: 16 Subtle But Key Findings You Need to Know.Medscape.2015