专家简介

        李志军，国务院特殊津贴专家，天津市中西医结合研究院副院长，主任医师，天津医科大学、天津中医药大学教授、硕士生导师，中国中西医结合学会急救医学专业委员会候任主任委员，天津市中西医结合学会副会长，天津市中西医结合学会急救专业委员会主任委员，天津市医学会急诊分会副主任委员，天津市中医药学会常务理事，中华医学会急诊分会危重病专家委员会全国委员，中华医学会创伤分会创伤感染学会委员，《中华危重病急救医学》、《中国中西医结合急救杂志》、《天津医药》编委，承担省部级和市局级课题10余项,获天津市科技进步二、三等奖4项，中国中西医结合学会科技进步三等奖1项，发表论文近百篇。

        正文

        脓毒症是感染引起的全身炎性反应综合征，从全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克到多器官功能障碍综合征(MODS)是一个连续发展的过程，但目前我国对脓毒症的人口统计学特点、发病率、病死率和预后时间所知甚少。国内学者曾对418例Ⅲ°烧伤面积的患者做了回顾性分析发现，并发脓毒症148例，发病率为35.41%，MODS的发病率为7.41%，伤后发病时间平均为(9.18±4.45)d。目前有研究发现，脓毒症的发病率与年龄密切相关，认为年龄可作为脓毒症发病的一个独立危险因素，年龄每增加10岁，脓毒症的发病率呈指数幂增长。危险年龄以65岁为界，65岁以上患者是65岁以下患者的13.1倍，占脓毒症患者的64.9%。

        目前，脓毒症的治疗主要采取集束化方法，围绕脓毒症发病机制给予早期复苏、抗感染、激素、机械通气、营养支持、免疫调节对症处理等。李志军教授的恩师，我国危重病急救医学新学科的开拓者和奠基人，王今达教授，早在上世纪80年代，就带领天津第一中心医院研究团队首次证明内毒素血症是感染性多器官功能衰竭的始动病因，进而认识到内毒素对机体危害是通过诱导体内炎症介质的产生，从而发挥毒性作用，提出了细菌、内毒素、炎症介质并治，即“菌毒炎并治”。研制了既有拮抗内毒素，也有拮抗炎症介质作用的血必净注射液。并提出了治疗急性危重病的中医治则，以清热解毒法治疗毒热证，活血化瘀法治疗血瘀证，扶正固本法治疗急性虚证，即“三证三法”成为治疗脓毒症的基本大法。这使当时国际上公认的感染性四脏衰及四脏衰以上患者的病死率从100%下降到50%。

        在中国，脓毒症的治疗特色体现在中西医结合治疗上，即在西医治疗的同时，在疾病不同阶段，使用恰当的中药进行治疗。《中华危重病急救医学》发表的《中国脓毒症休克治疗指南》中，西医治疗部分沿用欧美指南的治疗方案，中医治疗部分则引用了“三证三法”，加入腑气不通证与攻里通下法合称为“四证四法”。

        中西医结合治疗脓毒症的独到之处在于将中医的证与西医的疾病阶段有机结合。脓毒症初期表现为毒热证，即全身炎性反应阶段，表现为高热、惊厥、炎性指标升高等。中医认为，热入营血，灼伤脉络津液，造成血瘀证。血瘀证则对应脓毒症致弥散性血管内凝血(DIC)，在临床中尤其关键。若血瘀证阶段控制不佳，疾病将进入急性虚证即脓毒症多脏衰阶段，出现多器官功能衰竭，免疫紊乱及营养衰竭。在治疗方法上即为清热解毒、活血化瘀和扶正固本。

        在谈到目前很多省市将中药注射剂划为辅助用药一类时，李志军教授认为，“血必净注射液化瘀解毒，既可以拮抗内毒素，也有拮抗炎症介质作用，在DIC治疗过程中起着至关重要的作用，是非常重要的治疗用药，而非辅助用药。”

        李志军教授解释说，在脓毒症的发病过程中，血瘀证尤为重要，从病理角度上讲，即全身炎性反应导致炎性介质瀑布样释放，释放出的炎性介质打击血管内皮，导致凝血功能紊乱大量附壁血栓形成，进而红色血栓形成，从而使毛细血管网功能消失，出现微循环障碍。临床将这种现象称作毛细血管内微血栓形成，大量微血栓形成消耗血小板、凝血因子和纤维蛋白原三大凝血物质，临床表现为三大凝血物质减少，即大家熟知的DIC。微循环是我们身体的基本单位，微循环障碍导致组织缺血缺氧，介导脓毒性休克及多器官功能障碍。

        西方医学在上世纪80年代认为，四脏衰及以上病人，死亡率为100%，但经中西医结合治疗的此类病人，却有存活的可能。李志军教授与王今达教授曾救治过一位非常典型的患者，该患者由于大叶性肺炎最后导致脓毒症休克，发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肾衰竭、DIC、肠道菌群移位，是非常典型的多脏衰患者。在进行呼吸机、透析等治疗的同时，加用凉膈散、大承气汤、血必净等药物治疗，患者在惊险中活了下来。该患者是在中西医结合治疗下得到的良好效果，突破了西医的死亡禁区。该疗法因其特殊的贡献获得了天津市科技成果一等奖。

        李志军教授跟随王今达教授做血必净临床研究时，就发现血必净有抗炎性介质作用，可以改善微循环，且无西医化学药品无法避免的副作用。

        例如在治疗严重DIC患者时，，血小板仅剩一万甚至几千，纤维蛋白原也所剩无几，凝血时间延长。西医在治疗上使用肝素治疗，肝素可抑制凝血因子及血小板，保护内皮，改善微循环。但在DIC的情况下，凝血因子大量消耗，使用肝素加重出血可能，但这种情况下使用肝素的副作用是巨大的，有加重出血的可能。同时在国外有一个著名的药品叫活化蛋白C，它的作用与血必净相似，高投资长时间研发，但也因出血的副作用，最终退市。而中药非常神奇，活血止血，双向调节。中医在治疗上，经常使用活血化瘀的办法来达到止血的目的。如著名止血药云南白药，其主要成分三七，其实是一味活血化瘀药。

        中药血必净注射液的优势即在于此，有肝素样作用，而没有肝素的副作用;能抑制炎性介质，有激素样作用，而没有激素的副作用。因而在DIC时使用血必净注射液是非常安全的。李志军教授强调说，“血必净是非常安全的药品，绝非辅助用药。若肝素不是辅助用药，那么血必净就绝不是辅助用药。”

        李志军教授还例举了一个产科会诊的羊水栓塞病例，患者羊水栓塞后导致DIC出血不止，已经快要休克。在这种情况下，使用低分子肝素可能会增加出血，不敢贸然使用。但在西医的治疗指南中仍需使用小剂量肝素，先使用肝素再补充凝血物质，是治疗DIC的基本法则，但这样治疗起来就比较棘手。于是我们采用先输入血必净100ml，随后输入凝血物质的疗法，结果患者在治疗4小时后，血止住了，母子平安。这个例子说明在严重DIC情况下，中药血必净注射液大显身手。

        李志军教授再次强调，不能因为是中药，就说是辅助用药。在治疗疟疾的过程中，青蒿素若不是辅助用药，那么许多行之有效的中药都不能叫做辅助用药。在上世纪90年代初，王今达教授曾在京都世界危重病大会上报告脓毒症的中药治疗成果(该药为血必净的前身)，获得与会者一致认同。近年来诸多循证研究也证明了这一点，血必净疗效确切，故不是辅助用药。