“2015常青藤百年医院论坛暨武汉市中心医院135周年庆“在湖北武汉举行，11月26日晚，一场热烈而尖锐的”公立医院改革大讨论“如火如荼展开了。出席大讨论有广东省卫生计生委巡视员寥新波、北京市医改办原主任韩晓芳、南京大学医学院附属鼓楼医院名誉院长丁义涛、首都医科大学附属北京友谊医院原党委书记刘建、深圳市罗湖区人民医院院长孙喜琢、武汉市中心医院党委书记孙昌林、台湾彰化基督教医院资财运筹管理处处长洪富一，健康界总编辑赵红女士做会议主持，会议主题为“当百年医院遇上互联网++”。

        大讨论的主要内容包括：互联网+的大环境下，公立医院改革面临的挑战;公立医院如何更好的适应互联网带来的改变;基层医院如何正确的应对互联网带来的变化等问题。

        公立医院面临的挑战，如何以正确的姿势拥抱互联网

        韩晓芳：互联网对公立医院有很大的冲击，“互联网+”会引起医疗服务模式的巨大变革。我在前两年就说，今天看到电商冲击坐商，医疗也会有“电商”冲击“坐商”一天，可能是表现形式不一样。现在的患者是围绕医院，以医院为轴心的联系方式和诊疗模式，但是未来更多是以人为本、以患者为中心的诊疗模式。

        公立医院的领导者怎么去拥抱挑战，不是去修修补补，抱残守缺，是要积极主动地应对，比如，现在有怀着很大的热情、很好的社会办医机构出现，一定会形成强大的竞争压力，公立医院如果不能够提高效率，如果不能够改善服务，如果还是皇帝女儿不愁嫁，未来恐怕会带来负面影响。之前，我对台湾模式做过研究，台湾健保实施以前跟大陆情况非常相象，80%都是公立医院，也有效率问题，老百姓的抱怨跟大陆非常相像，健保制度实施以后采取购买模式，医疗得到很大的改善。

        所以，我们的公立医院改革是势在必行。公立医院的领导一定要积极改革，了解社会上改革的动向和趋势，包括国际上的改革和趋势，提早做准备，拥抱“互联网+”的大潮。

        寥新波：公立医院领导要打破陈旧思维，积极拥抱互联网+。如果公立医院还是处于不愁吃和不愁穿的情况下，一定会被互联网冲穿。

        国家政策是主食，互联网是辅料，国家要推分级诊疗，公立医院瘦身，医生多点执业，医生福利社会化，类似种种都逼着公立医院要去适应“互联网+”政策。

        互联网会带来很多就诊模式的转变，我认为最重要的是带来医生管理者观念转变。由于“互联网+”之后，或者互联网成为医院管理的工具之后，病人对市场必须要有一个适应的应对。作为公立医院将来在市场上怎么看住病人，而不是现在粗犷的扩张，或者是建立表面的互联网，把下面的病人吸引过来或者医生吸引过来，事实上这种思维，医院的这种策略将不再吃香，将不再成为今后发展趋势。而是要由过去的由里向外思维转变为从外向里的思维，要学会观察市场里的医生，观察市场里的病人。互联网加上医生多点执业，必定会使医生选择自己合适的定位。限制公立医院的扩张，医院院长不得不想我怎么留住我该留的人，发展我该发展的业务，而不是一个堂堂几千床的医院而每天收一百个阑尾。公立医院如何做强做大，保住老客户，吸引新客户，这就是市场竞争。

        丁义涛：未来，在医疗领域“互联网+”是一个工具，正确使用工具会带来大规模的医疗模式转变。目前，公立医院最受诟病的是效率问题，公立医院都在大规模扩张，病床到了一万张，除了厕所不加床，其他都在加床，规模空前，几千张床的医院效率还不如欧美几百张床的效率。一方面我们没有钱，一方面拼命地盖楼扩张，公立医院需要从根本上解决这个问题。互联网可以用线上和线下不断提高效率，快速精准的医疗。如果有第三方让病人花很少的钱、服务很好、质量又很好，一定会带动整个医疗卫生向它看齐。公立医院一定要意识到，如果我们不变，病人要求在变，政府逼着你在变，民营医院会异军突起，大家要敏感站在这个潮流，意识到变化，早做应对。

        孙喜琢：“互联网+”冲击的不仅仅是公立医院，还有传统的医疗IT企业，例如令院长、管理者痛苦的电子病历，开展业务和引进管理系统都需要IT企业做接口，什么时间完成，如何收费就由IT企业自己说了算，费用也由最初的5000元涨到现在的200多万，而且替换电子系统也是非常难的事情。随着互联网时代的到来，这个问题得到了很好的解决。我们深圳的医院集团刚刚成立不久，有22个社区卫生服务中心，5个大小医院，同时有三级医院，希望患者的信息、居民的信息和医疗的信息互通。互联网企业帮我们发明了一个共用数据库，用互联网的手段实现了医患、医院和医院之间、医院和社区之间信息共享。

        公立医院的无限度扩张，政府一直在控制，但结果是还出现了1万张床的医院。我认为社会资本冲击、医疗保险管理改革和互联网冲击可以终结这一问题。

        刘建：“互联网+”对政府、医院、医务人员都是有影响的。

        首先对医院，过去医患之间沟通平台是在医疗机构，因为你不到医院去，病人见不着医生。现在“互联网+”提供第二个平台，就是医患可以不通过医院直接在网上有沟通和交流，这打破了医疗机构过去对唯一平台的垄断。所以，互联网会带来传统医疗模式改变。

        对医务人员来说，可以通过这个平台直接产生行医的行为，尽管现在还有很多屏障没有打破，但为择业多提供了一条途径。

        对病人来说，病人通过互联网平台带来的方便程度，将是病人的不二选择。

        给政府带来的影响是什么?现在每一个地方政府都遇到的同一个问题就是医保筹资的速度远不及花费的速度，入不敷出是迟早的事情。未来政府首要任务就是要控制费用——省钱，谁省钱就买谁的服务。2008年奥巴马评价医疗服务就是按效服务，而不是按质服务，能达到效果花钱越少，越为这件事买单。“互联网+医疗”将是政府的首选，因为同样一个病到三级医院花费高，到社区医院花费低，到互联网医院去花费更低。

        目前，“互联网+医疗”发展遇到几个屏障，首先医生要到互联网上看病，法律规定有医疗行为必须有医疗机构产生，医生要看病没有电子病历看到不行，还有医生肯完病以后要开检查，现在第三方的检查检验机构社会上还没有，看完病以后还要去医院去查。广东省有一个网络医院，打了一个擦边球，但是我看好这个方式。有一条方便的路走人们干吗要去绕，有一个花钱少的方式干吗要花钱多。今天不选择、明天不选择，早晚要选择，“互联网+”这个新平台对传统医疗模式构成强有力的冲击，所能做的和所必须做的就是使用它、驾驭它、完善它，而不是和它对抗。

        孙昌林：“互联网+”最大的改变是两点：一是在医院里，从现在的以疾病来作为医院的诊疗模式为中心，真正转到关心健康上面来。因为互联网，以后我们的服务模式、服务理念和服务方式都会发生很多变化，病人和医生今后的交流不仅仅是集中在疾病上，更多是关心整体健康。二是转变，目前从经营模式来看还是以医院为中心，今后要真正转变到以病人为中心，比如，市级医院到区级医院到社区服务中心一直深入到家庭，通过互联网平台链接起来，对病人的整个健康实行全流程管理起来，这样互联网才能发挥它的作用。

        洪富一：分享两个意见：一是医疗资源是有限的。现在的环境是公立医院需求大于供给，资源非常有限，造成排挤效应。二是病人环境的转变。现在看到病患非常多，未来的病人是老年化，慢性病会越来越多，医院越来越大，是否真正有它的效用。控制医院规模，未来病人是什么样子是非常重要的。“互联网+医疗”后，病人会到处流动、到处寻找更好的医院和医疗的过程，反过来变成是医院如何去吸引病人。

        谈分级诊疗，基层医院如何留住患者

        孙喜琢：大医院抢病人也是势在必行，比如高血压，如果大医院只解决继发性高血压，却只占5%。哪个医院都希望医院小一点，哪个医院希望我病人少一点，谁都不希望。这几年国家医院出了问题，病人越多越好，开销越多也好，百姓希望自己不得病才好，建立的现行医疗服务体系和百姓的健康需求不一致，如果要能够让它一致的话，我们改革就成功了，路很艰难，分级诊疗是一个手段。

        深圳是中国改革开放的试验田，我们采取了医疗保险的打包付费，家庭医生要签约很多社区居民。假如一个家庭医生签约100个病人，算一算这100人去年住院花了多少钱，比如花了1万块钱，医疗支出全年增长10%，就是11000块钱。今年健康管理做好了，病人生活习惯改善，避免发生更严重的疾病，总共医疗消费8000元，省了3000元。这3000就给医疗机构，拿这些钱奖励医生，奖励多少，双方协商，这叫打包付费、节余流动。家庭医生会积极做这项工作，把健康管理好，服务到位。如果病人都不到大医院去，村医院、家庭医院都把病人吸引在身边、留在身边，大医院还能扩张吗，没有病人自然不扩张。

        寥新波：目前，任何医院都属于市场竞争的状态之中，不管是公立医院还是私立医院，一切以市场为导向。县级医院不要怪互联网抢病人，可以利用互联网，它会为你提供很多机会。县级以下治疗机构有很多预防康复的工作，再把“互联网+”全科医生变成的网络全科医生制度，成为一种制度，一是职业的认可，二是绩效考核由记分法来支付和考核。所以，全科医生的很多工作完全可以通过互联网来做。如果医生运用互联网很好，就有一大群客户群，而且客户群是相对比较固定，只要医生为自己的客户群服务，就会产生核裂变效应，可能一个人做不完了，就会产生一个医生团队、一个医生集团。所以，我建议基层医院搞互联网+全科医生+医生自由职业化+医院支付改革。

        韩晓芳：现在公立医院改革的问题，大家都不满意，都很苦恼、纠结。小医院觉得大医院把病人都抢走了，大医院讲小医院没有本事，患者都跑过来了。这件事在我看来主要是体制机制的问题，责任主要还在政府。

        分级诊疗应该是一个金字塔型，整个医疗资源分配应该是金字塔型，患者是金字塔，供给结构也是金字塔。现在，相反是倒金字塔，所有资源都是倒金字塔，看病要到医生，医生都基本垄断在大医院体系内，为什么垄断在这?因为过去管理就是按照这样一种管理模式，医院级别越高、薪酬待遇越高、中高级职称比例越高，各方面资源都是向这倾斜的，所以看病要靠人，人都在上边。看病还要用药和一些相关的辅助手段，这些都在上级公立医院。前几年的基本药物制度是很重要的制度，但是在这当中也出了点问题——我们把非基本药物基层的权拿掉。基层到底是干什么的，基层按分级诊疗的思路讲，应该是所有人的常见病、慢病、小病都在这，而不是穷人在这。换句话说，基层的定位是无论穷人、富人看病都要在基层，所以，基层的服务需求是多层次的，如果仅仅是一些基本药物，毫无疑问，病人肯定往上跑，事实上现在的大医院三成以上是来开药的。再看其他，财政、价格，价格越往上越贵，收入越高，医保、资金，很大一块都在上级医院。

        前几年在控制供应量扩大，为什么屡禁不止?1万张床位出来了!

        惯性扩张的模型，屁股指挥脑袋。如果我去这个医院当院长，我也会把病人抢过来，因为要养员工，必须要发展，否则这个院长要下台了。

        院长争取各个方面的资源，怎么争取资源?现在三级医院管理制度，与服务准入相挂钩。如果二级医院很多项目不能做，这钱不能挣。三级医院、二级医院的分级标准什么?与规模相联系，肯定大家不做规模越做越大，有些医院甚至搞假床位，也造成大量的资源浪费，所以都是在这样的制度体系下，大家都在往上跑，大家的劲都在往上使。

        有人说分级诊疗就得靠医保，医保不在基层看病，没有首诊不报销，可能吗?不可能。因为人命关天，人命最重，现在大家收入水平越来越提高，大家都对健康真实程度更高，大家不在乎这点钱，要的是健康。各地都有报销政策，三级医院看病和基层看病报销比例差距很大，到三级医院报销70%，到基层报90%甚至95%，可是病人仍然往上跑，因为见不到他合适的大夫。最大的问题在于我们重新梳理整个的医疗服务体系的设计和相关的制度，包括相关的政策。首先要明确这个分级诊疗应该怎么分级，不是一二三级的诊疗，而是按服务功能分级(详见“分级诊疗应基于服务功能而非医院级别”一文)。

        丁义涛：分级诊疗带来一个严肃的问题，我们到美国去看基层的一级医院，医生的考试资质水平和大的医疗中心水平是一模一样，只是一种分工不同。将来要有这样一种体制，无论这个医生在哪里，他的水平可以得到老百姓认可就行。