2016年十大医疗技术危害发布（四）
2016十大医疗技术危害名单：8. 伽玛照相机机械故障可致严重损害或死亡； 9. 重症监护呼吸机操作不当可致可预防性呼吸机相关性肺损伤；10. USB端口误用可造成医疗设备故障。
8. 伽玛照相机机械故障可致严重损害或死亡
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伽玛照相机所采用的厚重运行部件，当旋转或掉落到患者或工作人员身上时将产生明显危害。ECRI研究所和FDA已收到多起涉及伽玛照相机机械故障导致的严重伤害事故的报告，其中1例还造成了人员死亡。
近两年，FDA收到的伽玛照相机安全事故召回报告超过40份，倘若缺乏有效的伽玛照相机召回处理步骤，在任何医疗机构都可能发生事故。
建议：
医疗机构应该提醒医护人员，不要在患者无人看管的情况下离开伽玛照相扫描室。他们还应该按照操作指南对伽玛照相机进行保养推护和检修，并确定已采取行动处理当前所有的召回和安全注意事项。
9. 重症监护呼吸机操作不当可致可预防性呼吸机相关性肺损伤
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患者通气时操作不当可导致呼吸机相关性肺损伤(VILI)，尤其是重症患者，并可能导致患者死亡。目前，已制定了肺保护策略(如使用低潮气量)，并可以应用先进的呼吸机模型及特性，为医师提供更安全、有效的通气操作提供帮助。
然而：
1)现有的技术和工具优势并未得到充分发挥;
2)必要时未评估和采用最佳操作和设备功能;
没有较安全、有效地实施机械通气的策略因素包括：
1)缺乏实施患者最佳通气策略的继续教育;
2)对呼吸机的复杂功能了解不足;
呼吸机生产厂家所使用的术语不同，对临床实践造成了潜在困惑
建议：
通过确认所有机械通气操作员工已深刻理解这一设备及其使用操作，医疗机构可以缓解上述问题。
10. USB端口误用可造成医疗设备故障
插入未授权的设备和附件到USB端口会导致医疗设备运行故障。其造成的直接影响，如生理监护仪重新启动。
潜在问题包括以下实例：
1)设备关闭，导致患者没有接受治疗;
2)更改设备设置或降低设备性能;
3)患者监护仪停止监护患者，或需引起关注的问题未作出预警。
USB端口访问不受控可能导致安全漏洞，使患者数据和医疗机构系统面临风险。
建议：
医疗机构需要制定和实施医疗设备USB端口合理应用策略。
据ECRI介绍，该名单评选考虑因素包括：严重性、频率性、辐射性、隐匿性、形象性及可预防性。
不过，ECRI也表示此榜单并非简单依据报告的问题量或其产生的后果严重程度等进行排名。榜单实际上反映的是，他们的一种判断，即何种风险需要优先考虑。
在医院领导者处理的各种问题中，技术安全问题常被忽略。不过，在ECRI看来，上述所有问题均可避免或通过精细管理使风险降至最小。
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