2016年十大医疗技术危害发布（二）
遥测患者监控系统监视不足或增加其风险
4. 遥测患者监控系统监视不足或增加其风险
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遥测患者监控系统监视不足，可导致临床重要事件发现不及时及随后出现的患者危害。以下因素可促使这一情况发生：
1) 临床医师错误地假定，监测系统能可靠发现所有致死性心律失常
2) 更倾向于对危重患者采用遥感检测系统，而不是将其置于可密切监视的病区(即医护人员更多的区域)
3) 患者监控信息只反馈到总台，若医护人员未观察到波形或数据，或忙于其它工作，这些重要资料将被忽略。
建议：
1)对医护人员进行教育，强调监控技术的局限性，以及多种因素可导致事件疏忽;
2)进一步完善患者监控方法。
5. 手术室技术人员培训不足可增加患者受损风险
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手术室技术人员培训而出现手术过程操作错误，可导致手术时间延长，出现需额外处理的并发症，甚至严重损伤患者或死亡。以下情况可出现手术操作错误：
1) 未开展手术室技术人员培训，或者培训不足、培训效果不佳
2) 手术团队未包括所有相关成员，包括医师、日常工作人员、新雇员工和常规工作人员
3) 临床实践中使用设备前，手术团队所有相关人员没有完成培训
ECRI研究所评估出，涉及医疗设备的事件中，约70%是使用者使用错误或操作手法不当引起。如果使用者对设备使用和操作方法有更好的理解，许多医疗事件将能避免。
建议：
1)医院应重视手术室技术人员的引进和培养
2)提高现有技术人员水平。
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