图为日照莒县，群众在医院合作医疗报销窗口前办理即时报销手续。

记者调研发现：无一患者逃费，“小病大看”缓解

临沂日照 诊后付费并不难(走基层·蹲点调研)

　　6月起，山东全省县及以下医疗机构开始推行“先诊疗后付费”服务模式。记者近日赶赴山东临沂、日照县区调研发现，在全民医保体系下，县及以下基层医疗机构实行该模式并不难。

没钱能住院 不用交押金

　　“以前报销少，住院平均每天报销后也要花100多元，现在报销多了，起付线100元，其余报90%。”

　　在临沂市费县探沂镇中心卫生院二楼内科病房，记者和沈家村农民高飞攀谈起来。高飞因为患肺气肿，在中心卫生院住了一个星期，总共才花了不到100元。他告诉记者：“村里的人都愿意在卫生院看病。没钱也能住院，不用再交押金。而且住了半个月还不如以前一天花的钱多。”

　　探沂镇中心卫生院院长丰佩田介绍，从去年11月1日开始，该卫生院实行“先诊疗后付费”模式，患者住院时只需要提供新农合证、身份证复印件，签订“先诊疗后付费”协议书，就可以住院。

　　临沂市卫生局局长吕富说， 截至目前，山东临沂市所有基层医疗卫生机构、36所县区级医疗机构开展了先诊疗后付费服务模式，受益群众达33.1万人次，医疗机构累计垫付资金达2.5亿元。全市农民参保率达到99.97%，报销比例提高，小病回流基层，卫生院门诊量增加了约40%。

　　隔了一天，在日照市莒县长岭卫生院病房，记者见到了77岁的荆培英。记者和她聊天的时候，已住院10多天的荆培英满脸笑容，一旁照顾她的外甥给记者算了一笔账：“以前报销少，住院平均每天报销后也要花100多元，现在报销多了，起付线100元，其余报90%。基本药物零差价销售后，常吃的头孢哌酮由原来的28元降到2元多。”

　　莒县卫生局局长贾绍友认为，对患者来说，这是一种支付方式的变革，以前患者要先凑一笔钱，最后才能去报销。这种方式方便患者，也是医疗行为公益性的体现。

逃费有惩罚 可能被起诉

　　“新农合卡成为信用凭证，加上信息系统的管理手段，使该付费方式的变革在基层实行比较容易。”

　　“先诊疗后付费”考验的是患者的信用，要是患者逃走了怎么办？在采访中，记者发现，实行该模式的地方，没有一个患者逃费。

　　丰佩田给记者提供了一份材料，探沂镇全镇5万多农民都参加了新农合，住院起付线低，只有150元，其余政策范围内报销95%，个人自付费用较少。1—6月，报销千元以上的707人，万元以上的仅有5人。

　　同样，费县、莒县因为参合率近100%，报销得多，花费的钱少，基本上没有拖欠费用的。此外，两个地方都推行了信息化建设，建立了县域内的卫生信息化系统，实行即时结算。

　　费县实现了县、乡、村三级医疗卫生机构与卫生管理部门之间联网，为农民免费办理二维码电子新农合证，并采集照片建立脸谱识别系统，实现了新农合报销、健康档案、就医信息“一卡通”。

　　莒县建立了集医院管理、基本公共卫生服务、药品管理、新农合、财务管理、乡村卫生一体化、卫生人力资源管理、绩效考核于一体的卫生综合管理信息平台，网络延伸至村卫生室。

　　“先看病后交钱，挑战个人诚信问题。然而，在全民医保和报销比例提高，个人花费减少的情况下，新农合卡成为信用凭证，加上信息系统的管理手段，使该付费方式的变革在基层实行比较容易。”吕富说。

　　在长岭卫生院门口的墙上，清楚标明“先治病、后付费”的实施对象、内容，对逃费患者也有惩罚办法。如果患者出院时一次性结清费用有困难，可以分期付款。如果到期未能付清，下次住院不能享受该优惠政策，医疗机构还可以到法院起诉。

“小病不大看” 资金强管理

“机构垂直、人员专职、定期轮岗、异地任职”强化新农合资金管理

　　记者在多家卫生院采访发现，这些卫生院住院的人都比较多。探沂中心卫生院床位使用率达到99.1%，同比上升119%。上冶卫生院床位使用率达到88.69%。长岭卫生院一位医生告诉记者，如今入院人次比以前多了很多，尤其是冬天的时候，比以往增加近一倍。

　　先看病后交钱的服务模式改变，加上药价下降、报销比例上升，卫生院就诊人次增多，会不会给新农合资金的管理带来风险？吕富介绍，临沂强化了新农合内部管理，在国内首创了“机构垂直、人员专职、定期轮岗、异地任职”的管理模式。采取了县区合管办向乡镇新农合经办机构派驻审核员及经办机构主任的做法，实现了新农合管理经办与乡镇卫生院医疗服务相分离。在外部监管上，强化了医保基金的监管。“这种垂直管理模式，让经办管理人员一年调换一个乡镇工作，加上信息系统的实时监控，对资金管理更加有力。”

　　费县卫生局局长金岩认为，新农合垂直管理，以及对医生的绩效管理，新农合总额预付制度，药品的控制制度，四个措施杜绝了很多“小病大看”的可能。“以前输液的非常多，现在老百姓要求输液，医生不愿意用，输液人次减少了60%多。”

蹲点感言

让基层医疗回归公益

　　乡镇卫生院面向基层群众，面对的是常见病、多发病，即大家说的小病。小病花的钱不多，但是改革之前却和大医院一样，看病要先带上一堆现金。患者住院期间还心惊胆战，就怕钱不够。如今，不用带钱也能住院，农民敢看病也看得起病了。先看病后付费，从表面上看，仅仅是就医流程的一个细节改变，却大大方便了老百姓。基本医疗服务回归公益属性，也从一定程度上倒逼医生改变诊疗行为，不用再“看钱看病”。

　　如今在新农合、城镇居民医保几乎覆盖所有基层的条件下，我国政府办的基层医疗卫生机构基本上都可以实行先看病后交钱。在基层医疗正在逐步回归公益性的大背景下，该流程的改变，将让基层百姓尤其是农民更加真切地感受到医改的实惠。