临床资料

男性，69岁，于2个月前无诱因出现鼻颧部三叉神经分布区剧烈尖锐性疼痛，洗脸时毛巾触碰亦能诱发。疼痛触发点为右侧鼻翼及颧部，查体时触及能诱发疼痛发作，无头痛、恶心、呕吐及视乳头水肿等颅内压增高症状。在当地医院诊断为“三叉神经痛”，口服止痛药物效果差。随后在外院行头颅CT扫描提示鞍区右侧占位，MRA提示：鞍上池右前部异常信号伴流空效应，考虑动脉瘤，伴陈旧性血栓形成。

治疗方法

入院行DSA检查提示右侧颈内动脉床突上巨大动脉瘤后行动脉瘤夹闭术。术中见右侧颈内动脉床突上动脉瘤大小约3.5 cm×3.5cm，指向上方，动脉瘤体黄色变，表面硬化，考虑瘤内血栓。动脉瘤远端可见右侧后交通动脉，TCD检测颈内动脉血流通畅，瘤颈处有涡流存在，动脉瘤内无明显涡流。临时阻断颈总动脉及颈内动脉后分离动脉瘤颈，宽约1.2 cm。尖刀切开动脉瘤体，见瘤内大量黄色血栓，中央为红色血栓，沿瘤壁分块剥离血栓后瘤体缩小，张力降低，以2枚FT750动脉瘤夹完全夹闭瘤颈。因动脉瘤内血栓较大，占位效应明显，遂切除动脉瘤体，残端再以1枚FT750动脉瘤夹夹闭加强。

结果

术后病理示动脉瘤壁厚薄不均，中层广泛玻璃样变性、钙化，外膜纤维化伴慢性炎细胞浸润，并见多量血栓形成。术后鼻颧部疼痛完全消失，CTA检查显示动脉瘤消失。

讨论

颅内肿瘤并发三叉神经痛并不少见，特征是面部三叉神经分布区有反复发作的持续性或阵发性疼痛，但因脑动脉瘤引发三叉神经痛鲜见文献报道。颅内肿瘤引起的面部疼痛，以三叉神经受侵犯最为常见，如较小的三叉神经瘤、听神经瘤、桥小脑角胆脂瘤，症状隐蔽或尚未出现神经系统症状，容易误诊或漏诊。巨大动脉瘤患者因瘤体较大，临床表现类似颅内肿瘤，症状以颅内占位最常见。

患者出现三叉神经痛症状首先需仔细了解病史，进行X线检查、耳鼻喉科检查，经头颅CT或MR检查后常常能明确病因而确诊。

尽管卡马西平或苯妥英钠等药物对颅内肿瘤引起的三叉神经痛治疗效果欠佳，但仍因疼痛有所缓解而易误诊。本病例右侧鼻颧部发作性剧烈疼痛，持续时间短，触碰后易诱发，发作时疼痛由鼻颧部开始并迅速向整个面部放射，体格检查未发现明显阳性体征，误诊为三叉神经痛。经CT、MRA检查后提示鞍上池右前部占位性病变，考虑为巨大动脉瘤合并瘤内血栓。可能是巨大的动脉瘤体向侧方压迫到半月节或海绵窦而出现疼痛。

Morley和Barr最早将最大径>25 mm的动脉瘤定义为巨大动脉瘤，多见于颈内动脉海绵窦段、床突旁段和分叉部，大脑中动脉分叉部、基底动脉干及分叉部。颅内巨大动脉瘤的临床表现常为颅内占位的症状，诊断时应力求资料详实全面，进行CTA、MRA或DSA检查，认真评估，避免误诊。治疗时根据具体情况选择适宜的手术入路和术式。

颅内巨大动脉瘤是具有显著占位效应的血管性疾病，手术需兼顾血管病变和肿瘤两方面，术中既要实现对载瘤血管的处理和穿支血管的保护，还要处理占位挤压造成的解剖移位。术中备齐各种形态的动脉瘤夹，并熟练掌握血管吻合和缝合的技术，以备随时进行血管重建。因此，正确的诊断和合理的治疗对患者的恢复至关重要。

(作者：鲁峻，刘小星，王小林.立体定向和功能性神经外科杂志，2014年5期：312-313)