脑缺血：急性期治疗三大困惑
指南将静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗时间窗由3 h扩大至4.5 h，但仍未将症状轻微和（或）症状有所缓解的患者和症状较重（NIHSS评分＞25分）的患者包括在内，症状轻微或有好转的缺血性卒中患者是否需要溶栓治疗？
本文作者：李小刚教授
轻型患者的溶栓治疗
指南将静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗时间窗由3 h扩大至4.5 h，但仍未将症状轻微和（或）症状有所缓解的患者和症状较重（NIHSS评分＞25分）的患者包括在内，症状轻微或有好转的缺血性卒中患者是否需要溶栓治疗？
新证据 美国莱文（Levine）等对神经症状快速好转卒中（RISS）患者静脉rt-PA疗效和安全性进行研究发现，RISS不是静脉rt-PA治疗的禁忌证，在RISS亚组（不管是哪种定义）均有临床获益。分析中RISS的计算为基线美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）-2小时NIHSS，定义为3种情况：≥4分[比值比（OR）1.83，95%置信区间（CI）1.22~2.75]；2小时临床改善≥25%（OR 2.02，95%CI 1.35~3.02）和2小时临床改善≥50%（OR 1.99，95%CI 1.33~2.97），P均≤0.004。
启示 该研究对临床治疗有重要指导意义，目前得到rt-PA溶栓治疗的病例并不多，原因之一就是很多医院对症状较轻或有好转的患者并未积极溶栓，待患者病情加重后又错过了溶栓时间窗，导致患者最终残疾或死亡。美国辛辛那提大学的卡特里（Khatri）教授在报告中亦指出，是时候开展大规模临床试验以验证对轻型患者进行溶栓治疗的实际获益与风险了。
扩大溶栓时间窗
新证据 尚德克（Sandercock）等报告了正在进行的第3次国际卒中试验（IST-3）的情况。IST-3是前瞻性、随机、开放、双盲终点试验，受试者为评估合格的急性缺血性卒中患者（3100例），在发病6 h内开始静脉rt-PA（0.9 mg/kg）治疗，主要结果有自主生存、死亡或残疾依赖度。IST-3研究结果将在2012年5月报告。
启示 部分发病时间4.5 h~6 h的患者仍可从溶栓治疗中获益，如何挑选出此类患者进行溶栓治疗，是医生面临的挑战，充分利用影像学技术可能是一有效途径。
静动脉联合溶栓
静脉溶栓的优点是方便、快捷，大量循证医学证据证实其有效，但血管再通率不高；动脉溶栓的优点是溶栓剂用量不大、血管再通率较高，但因具有延迟操作、须专业介入人员操作等缺点，并未比静脉溶栓获得更好效果。那么，能否静动脉联合溶栓治疗？
新证据 鲁比罗（Rubiera）等研究发现，静动脉联合溶栓治疗可改善用静脉rt-PA治疗无反应患者的血管再通和临床结果。此病例对照研究选择近端颅内动脉闭塞、静脉rt-PA后不成功的连续患者（rt-PA静注后1小时无临床改善和动脉再通），接受动脉再灌注操作（IV-IA组）。结果显示，与对照组相比，IV-IA组完全再通率明显升高（12 h：45.2%对18.1%，P＜0.002；24 h：46.3%对25.3%，P＜0.016），两组24 h和出院时临床评估较好的情况、症状性颅内出血、3个月死亡率均无统计学差异。
启示 静动脉联合溶栓可综合两种溶栓方法的优点，同时克服二者缺点，使患者从溶栓治疗中获益更大，应用静动脉联合溶栓是提高疗效的有效途径。
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