腹腔镜技术在最初出现时只是作为一种诊断工具，随着科技进步和医疗水平提高，目前已发展成不可或缺的治疗手段。因具有创伤小、手术视野清晰、术后恢复快、疗效确切等优点，腹腔镜技术已越来越多地替代了传统的开放手术。然而，作为一种外科治疗方法，腹腔镜手术本身也有一定的风险，可能伴有大血管损伤、内脏损伤、气体栓塞、气胸、血肿等并发症。

泌尿外科腹腔镜手术并发症现状

　　根据不同的文献报告，泌尿外科腹腔镜手术的并发症发生率差异比较大。法莱坎普（Fahlenkamp）等在总结多个医疗中心的2407例腹腔镜手术后报告，总的并发症发生率为4.4%。凯洛格（Kellogg）等调查单中心的894例泌尿外科腹腔镜手术发现，13.2%（118例）的患者出现并发症。除泌尿外科之外，妇产科、普外科等领域亦有关于腹腔镜手术并发症的研究结果报告。

　　腹腔镜手术并发症可分为与二氧化碳气腹相关和与手术操作相关的并发症，前者主要包括高碳酸血症、气胸和气体栓塞等，后者主要是各种操作造成的损伤，例如血管损伤、脏器损伤等。

　　泌尿系统的器官主要位于腹膜后，在施行腹腔镜手术时有经腹腔和经腹膜后腔两种途径，前种途径手术的并发症发生率稍高，尤其是内脏器官损伤。

　　血管损伤是腹腔镜手术的最常见并发症，其中大血管损伤属严重并发症，处理不当可致患者失血过多而休克，甚至死亡。此外，在气腹环境下，气体可由伤口进入血液引起气体栓塞，造成严重后果。

不同途径手术导致大血管损伤的差异

　　在泌尿外科腹腔镜手术中，经腹腔和经腹膜后途径手术造成的损伤存在一定差异。

　　首先，就损伤概率而言，有文献报告，经腹腔途径手术更易损伤血管和内脏器官，但尚无前瞻性随机对照研究对二者行具体的比较性分析。

　　其次，笔者认为这两种途径手术易损伤的血管不同，经腹腔途径手术更易造成肠系膜血管损伤，而经腹膜后途径更易造成肾蒂血管损伤。

　　另外，在两种途径手术中，建立气腹时气腹针和第一个trocar（注：腹腔镜穿刺套管）的穿刺部位、与邻近大血管的关系均明显不同；在建立气腹后，器械操作空间内可能触及的血管亦存在一定差异。但无论何种途径都有损伤下腔静脉和腹主动脉的风险。

　　蒂埃尔（Thiel）等报告，在247例经腹腔途径腹腔镜手术中，5例（2.0%）患者发生6处大血管损伤，受损血管包括下腔静脉（4处）、腰静脉（1处）和性腺静脉（1处）。梅兰尼（Meraney）等报告，在404例经腹膜后途径腹腔镜手术中，7例（1.7%）发生血管损伤，分别位于肾静脉（3例）、肾上腺静脉（2例）、肾动脉（1例）和下腔静脉（1例）。上述研究在一定程度上反映了不同途径腹腔镜手术血管损伤的差异。

导致大血管损伤的原因

　　腹腔镜手术中的大血管损伤可能由以下原因造成：腹腔镜技术本身的特殊性，主要体现在套管穿刺伤；术者操作技术的熟练程度；手术选择病例的难易程度（图）。

大血管损伤的处理

　　当腹腔镜手术发生大血管损伤时，应立即评估出血严重程度，并依据术者经验，决定是否须开放止血。如血管损伤严重、出血较快、术者经验不足，应立即转为开放手术以确保患者生命安全。尤其是气腹针和第一个trocar穿刺导致的出血，因尚未引入腹腔镜而无法及时判断出血部位和程度，常须及时转行开放手术。腹腔镜下对较轻微出血可使用明胶海绵填塞或增加气腹压力止血，根据情况也可用钛夹、Hem-o-lok结扎夹、Endo-GIA吻合系统、腹腔镜用Allis钳钳夹后腹腔镜下缝合等方法。以下简要介绍笔者处理腹腔镜下大血管损伤的经验。

　　1992年1月～2010年5月，笔者所在医院泌尿外科行腹腔镜手术6300余例，发生下腔静脉损伤9例（0.14%），原因是电钩及超声刀切割，切口大小为0.2～1.2 cm。术中发现出血后以吸引器和持针器配合寻找切口，以3/0微乔线行精确间断或连续缝合。9例损伤均在腹腔镜下完成修补，平均用时20.6分钟（5～45分钟），失血量184.4 ml（25～900 ml）。术后8例患者无并发症，1例出现小的脑梗塞灶，可能为气体栓塞造成，术后当天表现为部分意识丧失、言语不清、双上肢活动障碍，经积极治疗1周后意识完全恢复，6周后语言、上肢完全恢复。值得一提的是，出现合并症的肾上腺切除患者，术中下腔静脉切口无明显出血，因此虽然切口较大（1.2 cm）但未被及时发现，直到二氧化碳过多入血患者血氧、血压下降时才被发现，可能是由于气腹压力明显高于下腔静脉内压造成，这提醒医师须提高警惕。

大血管损伤的预防

　　研究者一直在探寻如何将大血管损伤风险降至最低，尤其是在气腹针和第一个trocar穿刺时，是采用闭合法还是开放法为争论焦点之一。有研究显示开放法更好，但亦有研究表明二者无明显差别。根据笔者个人经验，对经腹腔途径，开放法相对较安全，而对经腹膜后途径，两者无明显差异。器械改进、手术步骤改良也对降低血管损伤等并发症有重要意义。

　　当然，任何器械和手术都是由术者操作的，术者的经验和技巧是决定手术成功与否的最主要因素。现阶段，施行腹腔镜手术的术者应具有良好的开放手术基础，熟悉解剖结构与层次，接受系统的正规腹腔镜培训，并根据自身水平合理选择手术病例，术中遇到困难或出现严重并发症时应考虑及时转为开放手术，以保证患者生命安全为第一要务。术者应在术前详细评估手术难度，并作相应准备，仔细研究影像资料以掌握病灶情况及解剖变异，为手术成功打下坚实基础。

　　■总结

　　虽然大血管损伤在泌尿外科腹腔镜手术中发生率较低，但无法完全避免，一旦发生则可能导致失血过多、气体栓塞等严重后果，甚至危及患者生命。其发生原因多样，主要是穿刺伤和操作损伤，手术难度越高，血管损伤风险越大。随着腹腔镜手术广泛开展，大血管损伤这一严重并发症越来越受到重视。研究者一直在探寻如何降低其发生率、发生后如何正确有效处理，以最大限度地减少对患者的伤害。相信随着医疗器械改进、技术提高以及广泛的经验交流和积极的思考，腹腔镜手术既能充分发挥其创伤小、恢复快的优点，又能变得更加安全。