病例介绍

　　主诉及现病史 患者女性，15岁，因“外阴部皮疹1个月，破溃伴疼痛10天”就诊。患者1个月前发现外阴处皮疹，无痛痒感，伴发热，体温38℃左右，自服感冒药3天后热退，但皮疹增多。10天前在外院就诊，未行相关检查，根据皮损形态诊断为尖锐湿疣，予二氧化碳激光治疗外阴部皮疹，后皮疹破溃并伴疼痛，转入我院。追问病史，患者于4个月前有性生活史，否认此次出疹前外阴无痛性破溃史。

　　查体 双侧腹股沟可触及黄豆大小淋巴结数枚，无压痛。皮肤科检查：左侧大阴唇处可见多枚黄豆至蚕豆大小扁平丘疹，稍高出皮肤，表面潮湿，覆有灰白色膜，界限清楚。右侧大阴唇处可见8 cm×4 cm大小溃疡，基底部有较多肉芽组织，表面有脓性分泌物附着，界限清，皮损处触痛，其旁有类似小溃疡2处。躯干、四肢、掌跖处均未见皮疹。

　　辅助检查 梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）1：2560，快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）1：16，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。左侧大阴唇皮疹醋酸白试验阴性；右侧大阴唇溃疡处分泌物细菌培养有表皮葡萄球菌生长，药物敏感性试验提示对利福平、克林霉素、万古霉素均敏感。宫颈口分泌物淋球菌涂片加培养、支原体培养及衣原体培养均阴性。

　　诊治经过 确诊为二期梅毒，外阴扁平湿疣合并表皮葡萄球菌性溃疡。予苄星青霉素 240万单位分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次；克林霉素 1.2 g静脉滴注，每日1次，共7次；溃疡处外用锌氧油保护创面。

　　25天后复诊，患者右侧大阴唇溃疡缩小为蚕豆大小，左侧皮疹消退；40天后复诊，右侧大阴唇溃疡基本愈合；3个月后复查RPR阴性，TPHA 1：320，皮疹无复发。

　　讨论

　　临床表现

　　二期早发梅毒疹形态多样，常被称为“万能模仿者”，包括玫瑰疹、斑丘疹、丘疹、扁平湿疣等。扁平湿疣是二期梅毒疹形态之一，好发于肛周、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位。由表面潮湿的扁平丘疹融合而成，稍高出皮面，界限清楚，表面糜烂，形如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量梅毒螺旋体。

　　早期梅毒若不接受治疗，约50%的患者在感染5~10年后出现三期梅毒的症状，如心血管梅毒和神经梅毒等，因此，及早诊断和治疗梅毒尤为重要。

　　鉴别诊断

　　由于扁平湿疣与尖锐湿疣同为性传播疾病，且好发部位相同、皮疹形态相近，因此极易混淆。但是二者在临床上还是可以鉴别的。

　　扁平湿疣基底部较宽无蒂，表面湿润、污秽、糜烂，通常无角化；暗视野显微镜观察皮疹处分泌物可查到梅毒螺旋体，梅毒血清学试验均阳性；组织病理变化为血管周围有浆细胞，淋巴细胞浸润及内皮细胞增生。

　　而尖锐湿疣是一种由人类乳头瘤病毒引起的性传播疾病，皮疹呈菜花状、球团状且有蒂，表面相对清洁，醋酸白试验阳性；特殊性病理改变有表皮乳头瘤样增生，棘层上部和颗粒层凹空细胞及真皮乳头层内毛细血管扩张；可用免疫细胞化学法检测皮损中的病毒抗原。

　　误诊原因

　　① 患者未详尽提供病史：患者为青少年，未接受过正规的性教育，未能向医生提供完整的病史，如是否发生过硬下疳、性伙伴是否有类似症状等。② 梅毒起病隐袭，皮疹表现呈多样性，医生鉴别诊断能力不足。③ 治疗不当使皮疹特征丧失：本例在外院按错误诊断进行治疗后，右侧外阴部特征性梅毒疹消失，幸左侧皮疹尚保留，否则后继诊治难度将会更大。

　　防范误诊的对策

　　临床医生，尤其是皮肤科、妇产科、外科医生应熟练掌握梅毒等性病的临床知识，仔细询问病史；对发生在肛周外阴部的皮损要进行多方面分析判断，鉴别诊断时思路要开阔。可行醋酸白试验、梅毒螺旋体暗视野检查及梅毒血清学检查等，必要时应行病理检查以明确诊断。