1 病历摘要

患者男，55 岁。因全身多发性肿物伴破溃及结痂 17 年，于 2013 年 7 月 31 日就诊于我院。患者既往银 屑病病史 30 年，曾多次在当地诊所诊治，予口服含雄 黄的中药治疗。全身皮肤逐渐出现弥漫性色素沉着，皮 损逐渐变厚，弹性较差，以掌跖部明显，伴多个硬性结 节，近 1 年部分结节生长较快，破溃及结痂。门诊行组织 病理检查示鳞状细胞癌(SCC)，故收治入院。家族中无 类似疾病患者。 体格检查：各系统检查均正常。皮肤科检查：全身 皮肤弥漫性色素沉着，部分有色素脱失(图 1A);掌跖 部皮肤角化增厚，密集米粒至指甲大角化斑块，中央略 凹陷(图 1B);左手腕部乳头瘤样改变，质地坚实，上覆 黑色痂皮(图 1C);左足跟(图 1D)、左下肢(图 1E)及 左侧鱼际部可见褐色斑块，最大者 2.4 cm×2.3 cm，基 底红，边界不清，质地坚实，左腋下触及增大淋巴结。 实验室及辅助检查：前列腺特异性抗原 4.5 μg/L (正常值<4 μg/L，以下同)，尿砷 0.107 μmol/L(<0.084 μmol/L)，血常规、凝血常规、血生化检查、心电图、胸部 X 射线检查、双腋下及双侧腹股沟彩超均正常。 术前皮损组织病理检查：(左侧腕部)SCC;(左手 鱼际部)表皮棘层细胞增生明显，局部见异形细胞及病 理性核分裂象，提示鳞状细胞原位癌;(左下肢)鳞状上 皮重度不典型增生。术后组织病理检查示(左手鱼际部) 表皮角化不全，棘层增厚，局部见核大、深染的异形细胞， 胞质空泡化，局部见病理性核分裂象，符合鳞状上皮原 位癌(鲍恩病)(图 2A);(左足跟、左手腕部及左下肢) 鳞状细胞不典型增生形成癌巢，可见角珠，个别细胞核大 深染，可见病理性核分裂象(图 2B~D)，符合高分化 SCC。 左腋下淋巴结组织病理检查：高分化 SCC，可见鳞状细 胞癌巢，角化珠形成(图 2E);部分细胞可见多核、巨核 和有丝分裂象(图 2F)。诊断：砷角化病、SCC 及鲍恩病。 治疗：入院后予手术治疗，切缘距肿物扩大约1.0~ 2.0 cm，术中快速组织病理检查示切缘未见肿瘤细胞。 左侧腕部肿物切除后予全厚皮片移植，其他肿物切除 后直接缝合，术后组织病理检查示 SCC 及鲍恩病。术 后 16 个月，患者掌跖部再次出现多处角化斑块，部分 伴破溃渗出，左腋下一鸽卵大结节，活动度尚可，轻度 触压痛。全身正电子发射型计算机断层显像(PET)-CT 示左侧腋窝高代谢淋巴结，考虑淋巴结转移癌。患者 再次入院，掌跖部皮损予手术切除，同时行左腋窝淋 巴结清扫。术后组织病理检查示 SCC、砷角化病及鲍 恩病。目前患者仍在密切随访中。

A：全身皮肤弥漫性色素沉着，部分有色素脱失;B：掌跖部皮肤角化增厚，密集角化斑块，中央略凹陷;C：左手鱼际部境界清楚 的不规则斑块，腕部乳头瘤样改变，上覆黑色痂皮;D：左侧足跟斑块，中央可见溃疡，边缘隆起;E：左下肢褐色斑块，上覆痂皮 图 1 医源性砷中毒致砷角化病、多发鳞状细胞癌及鲍恩病患者躯干及四肢皮损

A： (左侧鱼际部)表皮角化不全，棘层增厚，局部见核大、深染的异型细胞，胞质空泡化，局部见病理性核分裂象，符合鳞状上皮 原位癌(×200);B~D：鳞状细胞不典型增生形成癌巢，可见角珠，个别细胞核大深染，可见病理性核分裂象(B~D： ×200);E：(左 腋下淋巴结)高分化鳞状细胞癌，可见鳞状细胞癌巢，角化珠形成(×100);F：部分细胞可见多核、巨核和有丝分裂象(×200) 图 2 医源性砷中毒致砷角化病、多发鳞状细胞癌及鲍恩病患者皮损及腋下淋巴结组织病理像(HE 染色)

2 讨 论

砷元素以微量的形式广泛分布于食物和水中, 其 三价无机砷是一种人体致癌剂, 如果无机砷在体内蓄 积过多或一次性接触较大剂量的砷制剂均有可能引 起皮肤角化和皮肤癌。砷中毒患者接触砷制剂主要有 3 种途径：职业性、医源性及水源性[1]。砷剂进入人体后 抑制巯基而使酪氨酸酶的活性增加，因而可产生较多 的黑素，形成色素沉着斑，称为砷黑变病[2]。 慢性砷中毒的诊断依靠临床表现及实验室检查， 皮损表现包括黑素沉着、角化及皮肤肿瘤等。砷角化 病是慢性砷中毒的皮肤症状之一，其损害主要发生于 掌跖部，可表现为点状角化、鸡眼状角化、疣状角化、 皮角及角化斑(丘)疹，其次还有汗孔角化病样、老年 疣状、苔藓样、毛囊炎样及毛细扩张样等。本病组织病 理特点为表皮角化过度，真皮上部有慢性炎性细胞浸 润[2-3]。本例患者系农民，无职业性接触高砷物质，其妻 及子女均无类似疾病，可排除职业及水源性因素。通 过银屑病病史、长期服用含雄黄类药物史、典型皮肤 表现及实验室检查结果，本例患者诊断为医源性砷中 毒所致砷角化病。 砷角化病有一定癌变率，最常见砷诱导的皮肤肿 瘤包括鲍恩病、基底细胞癌及 SCC[3]。角化病和砷诱导的鲍恩病通常持续多年，进展为侵袭性 SCC 的概率较 低，但侵袭性 SCC 恶性程度较高，通常于局部形成溃 疡，并可导致远处转移。本例患者左腋下淋巴结肿瘤考 虑由左腕部 SCC 转移所致。 砷诱导的角化和恶性肿瘤发病机制尚未明确。目 前已提出几种砷诱导肿瘤的机制，包括染色体的异常 变化、氧化应激的产生、DNA 修复的异常改变、p53 基 因突变、基因扩增及生长因子的改变，从而加快细胞增殖速度并促进癌变[4]。砷可影响细胞的信号转导通路 并作用于转录因子，从而调节细胞的增殖、分化以及 凋亡相关基因的表达[5-6]。Liao 等[7]指出在砷诱导的鲍 恩病患者中，皮肤及系统免疫功能均受到影响。砷可 选择性通过肿瘤坏死因子(NF-κB)途径抑制 CD4+细 胞，从而减少外周血的 CD4+细胞百分比;同时砷可能 通过增加胶质细胞 FasL 途径的表达而产生皮肤的免 疫忽视，并减弱皮肤角质形成细胞(HaCaT)抗氧化能力，产生特征性的临床表现[8]。 慢性砷中毒和砷角化病的治疗，应包括定期做全 面的检查[9]，局部治疗包括手术切除及冷冻等。口服阿维 A 可减轻砷角化病症状并减少基底细胞癌的发生[9]。而 对于浅表的肿瘤及癌前病变也可给予光动力治疗, 其 优点在于安全及创伤小。对于已经恶变的患者，手术切 除仍是首选方法之一。本例患者采用局部手术扩大切 除及转移淋巴结清扫，术后切口愈合良好，随访至今约 2 年无新发皮损，仍随访中。 本例提示银屑病患者应去正规医疗机构规范治 疗，而临床医生应加强对银屑病患者规范治疗的宣教， 以避免医源性损伤。对既往使用过或正在使用含砷药 物治疗银屑病的患者应告知其危害性，加强自我保护 意识。而已发生砷角化病患者应注意皮肤保护，尽量避 免长时间暴露于紫外线强的环境中，避免过度物理、机 械及化学性刺激，以减少恶变发生的可能，做好相应预 防措施。一旦砷角化病发生癌变应及早行手术切除。

参考文献略。

原始出处：

吴在永，秦 铮，李晓康，刘腾飞等，医源性砷中毒致砷角化病、多发鳞状细胞癌及鲍恩病 1 例[J],临床皮肤科杂志，2018 ，47(11)：727-730.