14岁男孩于1年前无明显诱因出现皮肤变黑，呈渐进性加重，伴有牙龈、 黏膜、舌发黑，面部、肘关节、手掌掌纹等处皮肤为著。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显下降。该症状是何病所为?治疗中有何原则?又有哪些需要注意的地方?

病例介绍

主诉 渐进性皮肤变黑1年。

现病史 患者于1年前无明显诱因出现皮肤变黑，呈渐进性加重，伴有牙龈、 黏膜、舌发黑，面部、肘关节、手掌掌纹等处皮肤为著。不伴有低热、盗汗，无纳差、畏食、恶心、腹泻、喜盐，无明显乏力，怕冷、反应迟钝，无头晕，黑蒙，心悸，晕厥，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显下降。

既往史 既往体健。无 、高血压病史，无肝炎、结核病史，无特殊药物、有毒物质、放射线接触史。

家族史 无家族性遗传病及传染病史。

个人史 生于原籍，久居当地。未到过疫区及牧区，无饮酒史。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 男性，14岁，身高160c m，体重59kg，发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自主体位。

生命体征 T 36﹒8℃，P 92次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg。

皮肤 全身皮肤色深，颜面、双手、肘关节、乳晕、腋窝、腹股沟等处色素沉着尤为明显。无出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻检查无异常。口唇发黑， 黏膜和舌体两侧可见散在黑色素沉着斑，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺不大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

胸部 胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏 心前区无隆起，心界不大，心率92次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，第一心音有力。

腹部 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。

肛门及外生殖器 肛门及外生殖器色素沉着明显，外生殖器发育正常。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿，右足拇指甲沟周围红肿。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒电解质 血钠138.5mmol/L，血钾4.55mmol/L，血氯101.9mmol/L，CO226﹒77mmHg，AG 14﹒38mmol/L，钙2.26mmol/L，磷1.6mmol/L，镁0.78mmol/L。

2﹒肾功能 正常。

3﹒肝功能ALP 290U/L(30～120U/L)，其余正常。

4﹒血沉10mm/h。

5﹒血ACT H和皮质醇 8：00 ACT H >1 250pg/ml(10～63mmol/L)，皮质醇231nmol/L(279～991mmol/L);16：00 ACTH 367pg/ml，皮质醇323nmol/L;0：00 ACT H 114pg/ml，皮质醇141nmol/L。

6﹒24小时尿游离皮质醇106mmol/L(100～379mmol/L)。

7﹒甲状腺功能 在正常范围。

8﹒甲状腺自身抗体TPOAb 41﹒2U/ml(0～60U/ml)，TGAb 20U/ml(0～80U/ml)。

9﹒胰岛自身抗体 均阴性。

10﹒血、尿、便常规 正常。

11﹒胸片 未见异常。

12﹒肾上腺超声 未见异常。

13﹒肝、胆、胰、脾、双肾超声 未见异常。

14﹒肾上腺CT未见异常。

入院诊断

1﹒原发性肾上腺皮质功能减退症。

2﹒右足拇指甲沟炎。

诊疗经过 入院后进行相关检查，尤其是及时进行血皮质醇和ACT H的测定以明确诊断，同时积极寻找肾上腺皮质功能减退的病因，所以进行胸片、超声、CT等检查，并且进行了甲状腺激素、甲状腺自身抗体、血糖、胰岛自身抗体等的检测，以明确是否存在自身免疫性多发内分泌腺病综合征，同时，对甲沟炎进行了局部换药处理。根据患者临床表现，结合血尿皮质醇、血浆ACT H结果诊断原发性肾上腺皮质功能减退症明确，患者临床表现符合慢性肾上腺皮质功能减退症，而且电解质、肝功能等均正常，所以直接采用口服泼尼松替代治疗，起始剂量5mg/d，院外定期随访，根据患者症状、血压、尿游离皮质醇等指标调整激素的用量。至于患者肾上腺皮质功能减退的病因考虑自身免疫引起。

出院诊断

1﹒原发性肾上腺皮质功能减退症。

2﹒右足拇指甲沟炎。

病例特点与诊断要点

1﹒患者为缓慢起病，典型表现为逐渐出现皮肤色素沉着，而乏力、疲倦、纳差、反应迟钝等表现不明显。

2﹒年龄轻，但无家族史，生长发育正常(身高、体重及男性性发育等)。

3﹒实验室检查血清皮质醇水平明显下降，尿游离皮质醇下降，血ACT H水平明显升高，说明患者存在原发性肾上腺皮质功能减退症。

4﹒甲状腺功能与自身抗体正常，血糖水平正常，除外了自身免疫性多发性内分泌腺病综合征Ⅱ型，而Ⅰ型患者则多见于儿童，且常伴有皮肤念珠菌感染，所以也基本可以除外。

5﹒胸片未见异常，血沉不快，肾上腺超声未见肾上腺破坏等结核表现，所以除外了结核菌感染引起的肾上腺皮质功能减退症。

用药分析与药学监护

对肾上腺皮质功能减退症的患者应加强营养、纠正水电解质紊乱，给予糖皮质激素替代治疗，预防急性肾上腺皮质危象，若出现危象先兆，应按照危象处理。同时应针对病因治疗，如结核、感染、肿瘤、白血病等，并积极防治继发感染。

1﹒糖皮质激素替代治疗

应根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。

应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松0.3～0.5mg/(kg ·d)，8：00前服日总剂量的2/3，14：00～15：00服日总剂量的1/3。更简便而常用的服药方法为：早上起床后用氢化可的松10～15mg，下午(14：00～15：00)用5～10mg。如仍有失盐症状，可加用小剂量盐皮质激素如9α‐氟氢可的松，每日0.05～0.20 mg或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮125mg。剂量应根据24小时尿皮质醇和临床表现调节。

当遇应激情况时，必须在医师的指导下增加剂量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1倍，直至该病痊愈，一般4～5日之内即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至200～300mg/d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量1/3～1/2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。

无论是原发性还是继发性，肾上腺皮质功能减退患者替代剂量需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平，更应结合临床表现。

患者原发性肾上腺皮质功能减退症诊断明确，所以给予肾上腺皮质激素替代治疗，因为患者为慢性肾上腺皮质功能减退症，所以直接应用了口服制剂，又因为患者病情较轻，所以采用了泼尼松小剂量5 mg，早晨1次口服，观察患者的疗效和对皮质激素的反应，然后再综合考虑临床症状改善程度、尿皮质醇水平等情况逐渐增加激素的剂量。治疗期间应观察患者的症状改善情况以及血压，并教育患者定时服药，定期检查和随访;应定期监测24小时尿游离皮质醇并根据其水平和患者临床表现调整糖皮质激素的剂量;定期检查电解质变化。如果肝功能异常时，换用等量的氢化可的松维持治疗。

2﹒抗菌药物的应用

肾上腺皮质功能减退症患者抵抗力差，容易出现感染，该例患者临床诊断甲沟炎明确，但无全身症状(无发热、血象不高、血沉不快等)，所以未全身应用抗菌药物，只是采用了局部清创治疗。