“红星新闻”微信公号 5 月 3 日消息，据 BBC 报道，英国最高法院本月将正式开启对英国国家医疗服务体系(NHS)历史上最大治疗丑闻的公开调查。从上世纪 80 年代起，英国有上千名血友病患者因接受治疗，感染丙型肝炎和艾滋病，最终痛苦地死去。

这一切，并非不幸感染，而是一场重大的疏忽事故，并且被政府故意隐瞒。这起 NHS 医疗史上最严重的悲剧，已经导致了 2883 人死亡。而几十年来，所有在痛苦中挣扎的幸存者，以及已经离世患者的家属，仍在需要一个交代，想要得到真相和答案。

如今，在血友病协会和社会的不断施压下，时隔近 40 年，政府终于开始了行动。今年 5 月，英国最高法院将首次进行公开调查，调查真相，找出事故责任人。

被污染的血液制剂

输血事故令上千人被感染艾滋病毒

血友病，是一种较为常见的基因遗传病。因为患者体内缺少凝血因子，身体哪怕出现一点小伤口，也会导致流血不止，很多人曾因失血过多死亡。上世纪 70 年代末，英国开始推行一种名为第八凝血因子注射的血友病疗法。与之前的疗法相比，第八凝血因子注射更加方便，且疗效更好，因此迅速在英国的血友病患者中流行开来。

第八凝血因子试剂

这是一种粉末制剂，由献血者血浆中提取的凝血因子冷冻干燥而制成。制药公司生产的每一批凝血因子制剂，都是由上千名献血者的血浆混合提取生产。这意味着，如果有一名捐献者的血液有问题，那么一整批的凝血因子制剂都将被污染。

由于英国实行的是义务献血，所有的血友病患者都需要定期注射凝血因子，凝血因子制剂的需求很大，结果出现了严重供不应求的情况，这导致制药公司需要大量的血液来源。最终，他们选择了从美国大量进口。

不幸的是，当时由于全球供应的极度缺乏，血浆来源十分混乱。在美国，有大量囚犯和瘾君子，靠着有偿献血赚取生活费。而这些血浆采集后，被用于制作了凝血因子制剂。

2017 年 BBC 推出了事件纪录片，再次引发强烈关注

这样的大规模进口，其实在当时已经让人感到不安，“我们知道当时美国的血浆收集方法存在问题，但我们不知道它的危险性有多大，会产生怎样的后果。”时任英国卫生部部长欧文勋爵在接受 BBC 采访时这样说道。当时就有人指出，这或许会导致丙型肝炎的传播，但在那个年代，还没人知道艾滋病毒的存在。因此，在没有充分意识到危险性，且没有更有效的血友病治疗方案的情况下，英国卫生部依然坚持从美国进口第八凝血因子。

直到上世纪 80 年代初期，人类发现了通过血液传播的艾滋病毒的存在。与此同时，英国一些曾注射第八凝血因子的血友病患者，开始出现了类似艾滋病的症状。然而，1982 年 7 月，英国政府否决了停止使用和进口美国血液制品的提议，NHS 仍然继续向血友病患者提供制剂。

在艾滋病毒被发现后，便有人提议，建议撤回所有从美国进口的血液制品

直到 1984 年，英国卫生部开始拒绝购买没有经过热处理的第八凝血因子制剂。但这个时候，已经为时已晚，1989 年，有 1200 多名英国血友病患者被确诊患有艾滋病，而在随后的数十年间，又有另外至少 4689 名血友病患者被发现感染了丙型肝炎。

患者深受其害

生活一直被疾病和焦虑所萦绕

“从此以后，我的生活一直被疾病和焦虑所萦绕。”史蒂夫·戴蒙告诉 BBC，“我所期望的人生，早也不复存在了。”2016 年，史蒂夫接受了一场手术，从肝脏上切除了一颗恶性肿瘤。每隔几个月，他和妻子苏便需要耗费 3 个小时，前往伦敦的一所医院进行复查，检查肿瘤是否再次复发。

史蒂夫·戴蒙和妻子苏

而导致史蒂夫患上癌症，以及多年来恶疾缠身的罪魁祸首，正是第八凝血因子。与上世纪 70 年代和 80 年代的英国所有血友病患者一样，史蒂夫接受了第八凝血因子制剂的治疗，最终不幸感染了丙型肝炎。

“他们没有向我们说明，注射有任何被感染的风险。”史蒂夫回忆道，“直到很久之后，这个事件被曝光后，才得知此事。”据目前的不完全统计，至少有 4689 名血友病患者被感染了丙型肝炎，其中大约 65% 的人患上了肝病，并最终导致了肝硬化和癌症。

另外 1250 名不幸被感染艾滋病毒的人，则不得不忍受这一灾难性的后果，并生活在耻辱中。

数十年来，至少有 2883 人因第八凝血因子注射的不良后果而离开人世，而剩下的幸存者及家人们一直在努力找寻真相，并要求政府给予相应的补偿。

然而，这个过程却是漫长而艰辛的。

1991 年，当活动人士威胁要将政府告上法庭时，政府向感染艾滋病毒的患者发放了每人 6 万英镑的补偿津贴，条件是他们放弃进一步的法律要求。但当时，丙型肝炎的感染恶况还并未被发觉。

数十年来，幸存者和受害者家属一直试图寻找真相

1997 年，史蒂夫·戴蒙被查出感染了丙型肝炎，两天后，他被医生告知丙型肝炎已发展成了肝硬化和肝癌，需要立即进行移植手术。此后，戴蒙的生活重心便是与病魔作斗争，他忍受着一切副作用，包括听力损失，失眠，无法集中注意力等一切症状。但此前，他都认为自己被感染是非常不幸的，直到调查文件显示，政府其实一直知道这种治疗存在风险，却选择隐瞒真相。

漫长而艰辛的争取

时隔 40 年，英政府才开启真相调查

2007 年，在没有政府正式调查的情况下，曼彻斯特的莫里斯勋爵成立了独立调查机构，花费了两年时间进行调查，举行公开听证会，然而英国政府依然拒绝公开证据。而曾在 1970 年代担任卫生部部长欧文勋爵出面表示，政府早已将能解释当时情况的文件销毁。

1974-1976 年的英国卫生部部长欧文勋爵

在一直不断的压力下，2015 年，时任英国首相卡梅伦才代表政府道歉称，这起灾难本不应该发生。然而，除了道歉，再无任何交代。直到 2017 年 4 月，威尔士议会要求英国政府进行公开调查。2017 年 7 月 11 日，英国首相特蕾莎·梅证实，政府同意对这一丑闻进行公开调查，彻查这么多人死亡的原因，以及相关文件和证据是否在几十年前就被摧毁或是被故意掩盖。

特蕾莎·梅表示：“人们应该知情，调查将给他们答案，让他们知道为什么会发生这样的事情以及这是如何发生的，这场可怕的悲剧不应该重演。”

最终，在英国政府承诺将开启调查的大半年后，今年 5 月，英国最高法院的布莱恩爵士作为调查负责人，正式开启了对四十年前这一特大丑闻的全面调查工作。据 BBC 报道，针对这一事件的公开调查，将首次有权利要求政府提供完整文件，并要求政府及 NHS 官员宣誓作证。

本次调查要求相关部门提供文档调查

据 BBC 报道，最新的证据推测，可能有另外 3 万 5 千名非血友病患者，在分娩或手术后通过输血的方式也同样遭受感染。英国血友病协会负责人表示，政府几十年来一直否认相关疏失，且拒绝向受害者提供赔偿，这项调查将有助于提供揭露这些不法行为的证据。