前言

少尿经常被认为是肾脏“低灌注”的预警信号。它常常引起临床医生对患者进行血流动力学干预，比如：补液治疗或给予血管升压药物治疗，以达到改善全身血流动力学状况和恢复肾脏灌注的目的，最后恢复肾功能。然而，少尿并非总预示着肾脏低灌注。面对少尿患者，ICU医生应该考虑以下几个问题：少尿的产生是否和肾脏低灌注相关?患者会对补液或血管升压药物有反应吗?这二者中哪种治疗最合适?过度治疗是否会带来更大损害?

正确认识少尿的原因

已有多种急性少尿的生理学或病理生理学机制被提出，包括：(1)与肾脏灌注或损伤无关的抗利尿激素(ADH)释放增加和为维持肾小球滤过率(GFR)而产生的应激反应，(2)由于低心排(CO)(血容量不足或心肌功能障碍)或血管麻痹性低血压(低于自动调节阈值或自主调节功能紊乱)所导致的可逆性肾脏低灌注，(3)因缺血、炎症、线粒体功能障碍、细胞周期停滞而导致的已确诊/正在进展的肾损伤，或(4)以上原因的综合。Langenberg等人报道称，在高动力性脓毒症实验模型中，尽管肾血流量(RBF)在增加，但GFR和尿量却大幅度减少，这意味着肾功能障碍与灌注问题无关。在已确诊的AKI患者中，RBF和GFR之间也表现出不一致性。

由于缺乏可靠的床旁RBF和GFR监测技术，在临床实践中鉴别少尿的原因主要依据临床病史。在一些典型的情况下少尿的原因是显而易见的，如：明显的液体丢失或心衰时，此时选择合适的治疗是很容易的。然而，在重症患者中，少尿背后机制的复杂性通常需结合临床来判断(图1)。

何时给予补液?

少尿是继低血压之后第二个让临床医生萌发对患者进行液体冲击(FC)的常见原因。然而，补液治疗只有在患者循环有液体反应性(即：给予补液治疗能增加心输出量)同时肾脏也有液体反应性(即：可逆性低灌注伴肾小管重吸收增加是引起少尿的原因)时才有价值(图1)。近年来，一些体现液体反应性的指标得到了验证并用于临床实践中。然而，要确定肾脏是否具有液体反应性却很困难。

在教科书中常常引用尿液生化指标作为识别由低灌注引起的可逆性AKI的手段。然而，将这些指标用于预测AKI的可逆性，继而再将它用来指导进一步优化重症患者的流动力学的有效性已被证实是令人失望。Legrand等人研究了尿液生化指标在重症患者少尿时预测肾脏对液体冲击的反应性的价值。研究者报道称液体冲击仅可以逆转1/2患者的少尿，而且尿钠、钠排泄分数或尿素都不是肾脏对液体冲击具有反应性的良好预测指标。

几项已发表的研究表明，全身血流动力学和肾脏血流动力学之间并无相关性，而且很难通过全身血液动力学的反应来预测肾脏对液体治疗的反应性[尿量增加]。一项比较了不同方法用于指导液体复苏(主要在外科病人)的研究的系统分析显示，使用尿量作为血流动力学复苏目标反而导致AKI发生率增高。在“PROCESS”研究中，接受早期目标导向治疗(EGDT)或标准流程化治疗的患者反而接受了更多的液体、更多的血管升压药和/或多巴酚丁胺。虽然在复苏终点获得了更高的平均动脉压(MAP)，但是与对照组相比，AKI的发生率并未降低。

值得注意的是，上文中提到的预测/评估肾脏对液体反应性的研究均不是在休克复苏抢救阶段进行的，在这个阶段对液体的反应会有所不同。然而，除了初始复苏阶段之外，只有在补液后有可能增加心输出量以及可能存在可逆性肾脏低灌注时，才能考虑补液治疗。后一种情况还需要大量临床研究来证实(图1)。

何时使用升压药?

几项大型观察性研究显示了肾脏灌注压对肾脏功能的重要性，这些研究表明低血压的严重程度和持续时间与后续AKI的发展相关。由于RBF和GFR通常都是可以自动调节的，在肾灌注压降低时它们也可得以维持。人类肾脏血流量自动调节范围的下限尚未确定，但在慢性高血压患者中会有所升高。肾脏的自动调节功能在重症患者中是否能正常维持以及血管活性药物对肾脏的自动调节有何影响也仍不清楚。

在血管扩张性低血压患者中经常需要使用升压药物。在这些患者中存在多种不同的肾脏反应性，分别有：尿量保持不变的、尿量增加而GFR不变的、尿量和GFR都增加的。肾脏对提高MAP的反应性可能取决于基础MAP水平。一些关于升压药物对肾功能影响的研究报道称，在MAP较低时(如：MAP低于肾脏自动调节范围的下限时)使用升压药对肾功能是有保护作用的。但要注意的是，这些研究都没有表明把MAP提高到75 mmHg以上可以更好的改善肾功能。一项大型随机对照研究在感染性休克患者中把MAP提高到80-85mmHg之间的确也未能证实其存在生存获益或肾脏获益，除了有慢性高血压病史的患者亚组之外，本研究在该亚组中发现了显著的肾功能获益。应该承认，研究中较低MAP目标组(65–70 mmHg)中绝大多数患者的MAP >70mmHg。因此，该研究也确实证明了65-70mmHg的MAP对肾脏是安全的。

何时不需再给少尿患者补液或升压药物治疗?

全身血流动力学状况和尿量之间的脱节预示着非血流动力学因素在肾功能减退中的主导作用，特别是在脓毒症时。可能的潜在机制包括肾内分流、炎症伴微循环受损、线粒体功能障碍、细胞周期停滞。肾损伤时升高的相关生物标记物有助于确认或排除这些非血流动力学因素。对于因这些病理生理机制导致的少尿患者，进一步液体复苏将对肾脏不利。因此，对于确诊的脓毒症AKI患者，在初始液体复苏后，进一步的快速补液是不必要的。相反，若给予患者进行了不必要的补液甚至对肾脏是有害的，应密切关注液体过负荷的征象(图1)。为达到较高MAP而使用的血管升压药物也可能对患者造成损害(如：心律失常或血管过度收缩)。

对临床实践的影响

少尿是一个在指导液体复苏时过度使用的指标，它必须时刻与临床情况相结合来解释(图1)。值得注意的是，2016版“拯救脓毒症运动”中已不再把尿量≥0.5 mL/ kg/h作为一项复苏目标。如果不伴随血管麻痹、低血容量或低心输出量，单纯的少尿很难用全身血流动力学的原因来解释，也不能因此而给患者追加补液或升压药物治疗。对于临床已确诊的AKI患者，少尿也不应该成为进一步的血流动力学干预的理由。在所有其他患者中，针对少尿而决定实施液体冲击时，需要仔细结合患者病史、全身血流动力学状况、液体反应性、脱水或液体过负荷的征象、前期液体丢失和液体平衡的信息，以及少尿的持续时间。因血管舒张性低血压引起的少尿更适合使用升压药物治疗。然而，将MAP目标值设为80-85mmHg似乎并非是一项有益的治疗策略，除非患者存在慢性高血压病史。