多发性骨髓瘤(MM)于1873年由Rustiky正式命名，又称浆细胞瘤或Kaheler病。本病以骨髓中异常浆细胞恶性增殖并浸润骨骼及软组织为特点，多侵犯颅骨、肋骨、脊柱与长骨近端，偶尔发生在其他组织。一般认为MM是基因突变与骨髓微环境相互作用的结果，以在血或尿中检测到单克隆蛋白(M蛋白)为特征。

早期表现为意义未明的单克隆丙种球蛋白病，实质上是一种癌前状态，其骨髓浆细胞比例小于10%;其后一种疾病其浆细胞比例为10%～30%，称之为冒烟型骨髓瘤。这两类疾病均不会造成器官损害，需要密切随访，通常不需化疗。孤立性或多发性浆细胞瘤表现为1个或多个局灶性病灶，但不伴有骨髓浸润，以骨孤立性浆细胞瘤和软组织孤立性浆细胞瘤常见。而MM通常既有靶器官损害，同时又有骨病变，常合并髓外浆细胞瘤。

MM合并骨相关事件时最常见为骨质破坏。通过影像学检查可发现患者骨骼存在异常表现，如骨质疏松、溶骨性病损、甚至病理性骨折或者几种情况并存，有时还可形成肿块。MM累及四肢长骨时容易造成上肢长骨和股骨近端病理性骨折，严重影响患者的生活质量。有资料显示四肢骨损害占同期MM患者的16.8%，股骨受累最多，股骨损害后骨折发生率为76.5%。MM最常累及的部位是颅骨，其次为四肢骨。MM合并四肢骨破坏的发生率比较高。发生病理性骨折的患者生存期较短。

MM髓外浸润时临床表现复杂多样，可侵犯全身各脏器，MM浸润软组织可形成包块，其中肌肉为最常见的髓外浸润部位。MM髓外浸润形成的软组织包块与单纯的髓外浆细胞瘤(EMP)不同，后者为孤立的髓外浆细胞瘤，无靶器官损害，血、尿M蛋白阴性或水平低下。MM初诊时髓外浸润的发生率为15%～20%，诊治过程中又有近15%的患者出现髓外浸润。6%的MM初诊患者合并髓外浸润，3.6%的患者在病程中发生髓外浸润。

有研究报道了39例发生于皮肤及肌肉软组织的MM患者，其中有9.1%的患者在诊断MM时即存在不同程度的髓外浸润，3.5%在疾病过程中出现髓外浸润。位于肌肉软组织的MM病灶，随着疾病的进展形成较大的包块后容易压迫周围组织，尤其是当压迫周围神经后会产生剧烈的疼痛，严重时会影响患者肢体活动。同骨转移癌一样，病理性骨折是多发性骨髓瘤骨病之一，患者生活质量明显下降，生存期明显缩短，同时手术难度和治疗成本大幅上升。在进一步研究导致患者生存期缩短因素的过程中，我们发现MM患者一旦发生病理性骨折，患者的行动能力和自理能力下降，会进一步增加肿瘤相关并发症发生的可能性，一定程度上会缩短MM患者的生存期。

对于MM四肢骨及软组织病变的诊断，一般有明确的MM病史，当合并四肢骨破坏或者形成软组织肿块时多能做出诊断，可通过术前或术后病理检查确诊。近些年，MM患者的病情评估分为初诊及随诊两个部分：在首次就诊时主要行骨髓穿刺、细胞遗传学检查或大量血清学检查，影像学及其他检查作为辅助检查手段;另外一阶段是随诊，在随诊过程中若患者无症状仅给予血清学检查，若出现临床症状时再加做影像学检查以进一步明确诊断。

但是有很少一部分(1%～5%)MM患者因只检测到较低水平的M蛋白或检测不到，将其定义为低分泌型或非分泌MM;此外，常发生于MM患者中的另外一种病变即髓外病变，是指有些患者在首次就诊时或随着病变进展在骨髓之外的部位会出现实体肿瘤，通常这些实体肿瘤没有分泌功能。研究发现不伴髓外病变的MM患者比分期相同但伴有髓外病变的MM患者疾病进展的风险低。MM骨质损坏的影像表现具有一定特征性，X线片因其较高的空间分辨率，应用广泛，可全面评估全身的骨骼情况。CT的敏感性明显高于X线，相对的缺点是辐射量较X线也大为增加。相对于X线片和CT而言，MRI的软组织分辨力较高，能够比骨扫描、CT及正电子发射型计算机断层显像(PET)更早地发现骨髓的改变。但近年来又有学者提出PET-CT能够检测出MRI未检测出的病灶。全身PET-CT骨显像虽然灵敏度高但是特异性差，最终诊断需要结合骨髓穿刺或病理检查。

四肢长骨及软组织多发性骨髓瘤因其临床表现复杂多样，临床上误诊率、漏诊率很高，国内报道误诊率为18.8%～75.0%不等。在日常临床工作中，MM的误诊原因较多。诊断疾病的过程中缺乏整体观念，亦或思维存在偏差，孤立地对待某一临床症状或检查结果，未能重视其他临床表现，这些都可能导致误诊的发生。此外，MM多为单一肿瘤，可以与其他肿瘤并发或先后发生，这也是MM患者容易被误诊的原因之一。

多发性骨髓瘤患者的治疗采用化疗、外科治疗、放疗、免疫支持等综合治疗模式。MM合并四肢骨病理性骨折及髓外浸润形成包块，非手术治疗往往难以奏效。外科治疗的目的是减少疼痛、改善功能和行走能力、利于医疗和护理、提高患者生活和战胜疾病的信心。杜心如等多位专家在中国多发性骨髓瘤工作组外科专家委员会学术会议上提出了关于MM合并四肢长骨病理骨折患者的治疗方案，专家们认为放疗并不能治疗骨折，当MM患者合并骨相关事件，尤其当发生病理骨折后，MM患者不仅因患肢活动功能障碍而影响日常活动，多数患者更是合并难以忍受的疼痛，因此，一旦发生MM合并病理性骨折应尽快请骨科医生会诊并进行手术治疗。到目前为止，对发生于四肢骨并接受外科治疗的MM患者，国内外均有报道，一致认为MM合并四肢骨病理性骨折的患者应当及时接受外科治疗。

与传统的及高剂量化疗方案对比后，研究者发现给予外科治疗后患者可以获得较长的生存期且术后并发症发生率较低，并认为四肢骨病外科治疗指证包括发生骨折的危险因素的增加(依据Mires’评分系统)及已发生的病理性骨折。外科手术治疗MM合并四肢长骨骨折患者时常见的固定方式包括髓内针、肿瘤型假体及钛板螺钉。对于病变位于四肢长骨的MM患者，外科医生是选择钛板螺钉装置还是选择人工假体目前尚无定论。但有学者认为应使用比标准内固定物稍长的装置给予患肢预防性内固定，以预防因疾病进展而需要进行二次手术的患者。

但对于MM病灶发生在长骨两端近关节部位的患者，人工关节假体置换则更有优势。另外，有的研究则认为MM患者骨破坏病灶较大时使用人工假体置换更为安全有效。国内多位学者共计报道37例四肢骨MM患者，其均积极行钛板螺钉内固定或人工假体置换手术治疗，所有患者明显的疼痛症状术后均较术前明显缓解，并且，通过人工假体置换或者钛板螺钉内固定后，多数患者能够部分或完全恢复患肢活动功能，同时强调在术后活动患肢时需要在相应支具的保护下进行，以免发生跌倒造成不必要的损伤，但对于最终选择何种内固定装置并未作出明确说明。髓内钉、关节置换、切开复位内固定三种手术方式之间手术翻修率无差别，但随着时间推移，关节置换术证实为最安全有效的治疗方案，且术后翻修率最低。

总之，关于外科手术治疗MM四肢长骨病变患者时内固定物和手术方式的选择，并不能仅仅取决于某一单一因素，而应综合考虑患者预期寿命、全身状态、既往治疗反应、骨折部位(如股骨颈、粗隆下、粗隆间)、骨质受侵程度、病灶数量和部位等多个因素。此外，国外也有学者提到对于老年、身体条件差及高风险患者的治疗目标，其中就有一条强调骨骼病变无进展;外科手术中将病灶刮除，在一定程度上可以降低肿瘤负荷，可以使化疗药物充分发挥疗效，从而达到更好的治疗效果。

外科手术前可以使用石膏等相应外固定支具对患肢加以保护，以免因骨折断端活动而加剧患者疼痛。当然，因为病理性骨折往往发生在骨髓瘤细胞侵蚀严重的部位，石膏等外固定并不能使骨折愈合，这与创伤性骨折有所不同。骨水泥常用于填充较大骨缺损同时提供辅助支撑作用，但是否进行自体骨或异体骨移植进行生物重建尚有争论。MM患者合并骨相关事件时，MM细胞不仅存在于病变骨所在位置，其余尚未发生骨病变的骨骼亦有可能被骨髓瘤细胞侵蚀，因此，MM患者合并病理性骨折行内固定手术时，杜心如在填充骨缺损选择填充材料时用骨水泥代替自体骨，对于异体骨是否被吸收破坏仍需进行更深一步的研究。此外，骨肿瘤复发常很难与移植骨吸收相区分。骨水泥的优势在于不仅塑形好，而且较易与复发灶区分并可通过聚合反应热杀灭残留肿瘤细胞。对于检查发现四肢骨存在病变但尚未发生病理性骨折MM患者，预防性内固定手术不仅能够减轻患者疼痛，而且能够在一定程度上避免发生病理性骨折。

多发性骨髓瘤浸润软组织形成软组织包块，压迫周围组织，尤其是压迫神经时需要及时外科干预，切除原则应首选扩大切除，边缘切除次之，术后辅以放疗或化疗。手术切除软组织包块，解除对神经的压迫，但对于手术切除困难的患者，可以选择只放疗或者先放疗，待软组织包块体积缩小后再行手术切除治疗。外科医生应当和放疗科医生相互沟通，共同制定治疗方案。MM软组织浸润形成包块同时行外科手术切除的研究报道较少，仅国内一项研究中提及3例MM髓外软组织浸润患者，术前因肿物压迫产生剧烈疼痛，分别行肿物扩大切除术，术后疼痛明显缓解，生活质量得到明显改善，随访期间未出现复发。

到目前为止，MM仍是一种不可治愈的疾病，疾病复发会在多数MM患者中发生，表现为骨髓浆细胞比例升高、M蛋白重新出现、新发的软组织浆细胞瘤和/或溶骨性病变。MM髓外复发主要考虑骨髓瘤细胞的恶性生物学特性。研究发现，髓外复发病灶中骨髓瘤细胞分化程度更低，增殖能力更强。未接受外科治疗的MM髓外复发报道较多。DeLarrea等曾报道1例MM患者双侧肱骨病理性骨折术后2个月出现手术部位广泛的软组织浆细胞瘤。四肢骨MM患者术后若怀疑发生内固定松动或断裂，患者复查需行X线片检查加以排除;部分患者术后疼痛若是仍一定程度上持续，也应考虑MM术后原位复发导致内固定松动，进而造成患者疼痛症状持续的可能。

因此，在观察MM患者术后有无复发时，复查X线片十分有必要。近年来的相关文献多侧重于脊柱多发性骨髓瘤骨病的外科治疗疗效研究，及通过回顾性研究分析其相关预后因素等，但针对四肢骨及软组织MM的外科治疗尚未见有详细报道。近年来，以骨髓瘤和骨髓微环境为靶目标的纳米工程技术取得了一定的进展。在外科治疗的基础上，术中结合纳米工程技术，将药物靶向运送至骨髓微环境，不仅可以有效减轻疼痛和恢复肢体功能，而且能够有针对性地治疗骨髓瘤本身，抑制肿瘤进展，从而改善预后和降低术后复发。MM若不进行及时治疗，进展期的MM患者中位生存期仅有6个月。

随着更新更有效的治疗方案问世，5年生存率已经从1975年的25%提高至2003年的34%。另有数据显示，5年生存率从1990—1992年的28.8%增加到2013年的44%。承重长骨病变可作为单一变量来提示不良预后，其术后生存时间远小于脊柱组MM术后生存时间，分别为21个月和66个月。MM合并病理性骨折外科手术治疗后生存时间较其他骨转移性疾病更令人满意，辅助放疗能够降低MM病灶内手术后局部复发率。就MM四肢及软组织骨病而言，及时的外科治疗能够有效地减轻患者疼痛，减少相关并发症，很大程度上提高患者的生活质量。外科治疗结合放、化疗及纳米工程技术等多学科治疗，在治疗MM四肢及软组织骨病方面已经取得了一定成果，但如何更好地判断其恶性程度与病灶范围，如何正确地选择外科治疗方案，以达到较彻底切除肿瘤和最大程度保存四肢骨与关节的功能，已经有了初步经验，但仍需要进一步的临床前瞻性研究。