寻常性银屑病可累及皮肤、关节、指甲等，其中皮肤、关节损害已得到普重视，而甲损害在临床上常常被视。国外报道1056银屑病患者有甲损害，且仅有甲病变的银屑病患者也有110。银屑病甲损害不仅影响美观，增加患者的会心理压力，也可严重影响双手功能，成生活质量下降。为此，我们回顾分析了协和医诊治的315例寻常性银屑病患者的甲损害情况及其与临床表现、实验室指标及代综合征的关系。

资料与方法

一、研究对象

研究对象为2011年9月1日至2014年4月1日在北京协和医院皮肤科门诊就诊的寻常性银屑病患者。入选标准：15岁及以上的寻常性银屑病患者。排除标准：患有甲真菌病等其他指甲疾病；近3个月内接受指甲局部治疗；半年内接受过人工美甲。最终315例患者入选。分析银屑病甲损害与实验室指标、代谢综合征的关系时，排除入组前4周内系统应用糖皮质激素、免疫抑制剂、雷公藤及阿维A的患者，排除患其他系统疾病如肾病综合征、肝硬化，共299例患者入选。本研究通过协和医院伦理委员会审核，患者均自愿签署知情同意书。

二、数据采集

记录人口学指标及临床和实验室检查结果，计算银屑病面积和严重程度指数（PASI），计算身体质量指数（BMI）。
早期发病：发病年龄≤40岁，晚期发病：发病年龄＞40岁。总病程短：病程≤10年，总病程长：病程＞10年。肥胖定义为BMI≥25kg/m2。头皮、躯干、上肢、下肢皮损累及面积分为0.1%~9%、10%~29%、30%~49%、50%~69%、70%~89%、90%~100%。寻常性银屑病病情严重程度分级：轻中度：PASI≤10分，重度：PASI＞10分。
代谢综合征诊断依据文。

三、统计方法

用SPSS17.0件进行统计学分析。计量资料为正态分布时，数据以x±s表示，采用独立样本t检验；若不符合正态分布时，数据以中位数（P25，P75）表示，用非参数秩和检验。计数资料比较采用x2检验，等级资料的比较采用秩和检验。分类变量相关分析采用x2检验，并用Pearson列联系数描述两变量间的相关关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、寻常性银屑病患者甲损害类型

315例中，有指甲损害者148例（47.0%），有趾甲损害者63例（20%）。90例（57.7%）有甲凹点，59例（37.8%）甲床角化过度，53例（34.0%）有甲纵脊，44例（28.2%）有甲剥离，20例（12.8%）有油甲，6例（3.8%）甲营养不良。见图1。

二、银屑病甲损害与患者临床特征的关系

315例中，男190例，女125例，年龄15~75（36.75±13.18）岁，发病年龄（25.27±12.48）岁，病程（11.48±10.20）年。315例患者中156例（49.5%）有甲损害。见表1。与无甲损害者相比，有甲损害者中病程长者及病情重者居多，差异均有统计学意义（P＜0.01）。但有无甲损害组间男女比例、家族史及发病早晚差异均无统计学意义（P＞0.05）。此外，315例患者PASI评分中位数（P25，P75）为6.4（2.8，14.35），且有甲损害者PASI评分［9.10（3.88，18.38）］明显高于无甲损害者［4.35（2.50，11.28）］，差异有统计学意义（W=21350.50，P＜0.001）。

图一 寻常性银屑病患者甲损害的类型 1A：甲凹点；1B：甲纵脊；1C：油甲；1D：甲床角化过度；1E：甲分离；1F：甲营养不良

三、银屑病甲损害与皮损面积的关系

有无甲损害者之间头皮、上肢、躯干及下肢皮损累及面积差异均有统计学意义（P＜0.05），且有甲损害者各部位（头皮、躯干、上肢及下肢）30%~49%、50%~69%、70%~89%、90%~100%皮损面积比例均高于无甲损害者。见表2。头皮皮损面积与甲损害有关联性（X2=22.633，P=0.01，Pearson列联系数rcc=0.224），而上肢、躯干及下肢皮损与甲损害无关联性（上肢X2=7.661，P=0.264，rcc=0.148；躯干211.323，P0.079，rcc0.157；下肢X2=11.714，P=0.069，rcc=0.069）。

四、银屑病甲损害与实验室检查及代指标的关系

分析了299例患者银屑病甲损害与实验室检查及代指标关系。有与无甲损害组间，白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数升高患者比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的红细胞计数及血红蛋白均处于正常范围。两组血糖、糖化血红蛋白、总胆、三酯升高患者比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。此外，两组BMI升高者比例差异也无统计学意义（P＞0.05）。见表3。299例患者中，145例有甲损害，其中13例（9.0%）伴代谢综合征，无甲损害者154例中有10例（6.5%），两组差异无统计学意义（X2=0.643，P=0.423）。

讨论

甲损害在银屑病患者中并不少见，本研究发现，315例寻常性银屑病患者中49.5%有甲损害，与Armesto等报道的47.4%相似，高于Augustin等报道的40.9%，低于Taieb等报道的61%。文献报道关节病性银屑病患者患甲损害的风险明显高于其他类型银屑病患者，其中Crowley等报道关节病性银屑病患者甲损害患病率为70%，Eastmond和right报道的则高达80%。

表1 315例有无甲损害寻常性银屑病患者临床特征分析［例（%）］

表2 156例有甲损害及159例无甲损害寻常性银屑病患者不同部位皮损面积分析［例（%）］

表3 有无甲损害的寻常性银屑病患者实验室检查及代谢指标比较［例（%）］

银屑病甲损害主要包括甲母质损害（甲凹点、甲纵脊、甲营养不良和白甲）和甲床损害（甲剥离、油甲、甲床角化过度和裂片形出血）等。本次对315例寻常性银屑病患者观察到的甲损害主要包括甲凹点、甲纵脊、甲剥离、甲床角化过度、油甲、甲营养不良这6种类型，其中甲凹点、甲床角化过度、甲纵脊及甲剥离为临床上最常见的几种银屑病甲损害类型，与大部分文报道一致。

Augustin等曾报道有甲损害的银屑病患者男性居多，男性甲损害患病率比女性高11.2%，且有甲损害患者中有银屑病家族史的比例较高。而本研究未发现有无甲损害的患者间男女比例及银屑病家族史的差异。315例的发病年龄（25.27±12.48）岁，有无甲损害者间发病早晚比例差异均无统计学意义，而Armesto等发现寻常性银屑病患者中，甲损害者中早期发病比例显著高于无甲损害者。

本研究显示，银屑病病程长短、病情轻重与其甲损害有密联系。与无甲损害者相比，有甲损害者中病程大于10年的比例较高，与Augustin等报道的甲损害患者平均病程较长的结论相似。此外，本研究还发现，有甲损害者病情重者多，PASI评分也明显高于无甲损害者，与Braelli等结果相似。提示银屑病甲损害与病情严重程度关系密，甲损害或是银屑病病情加重的一个标志，可成为早期进行系统治疗以防止疾病的进一步化的指征。文献报道，银屑病皮损面积大的患者易患甲损害，且头皮皮损严重的患者伴发关节炎的险性高，银屑病性关节炎患者甲损害的发生率也较高。银屑病皮损面积与甲损害的相关性分析显示，有甲损害者头皮、上肢、躯干及下肢皮损面积均较大，而无甲损害者一般以小面积皮损为主。甲损害与头皮皮损有相关性，但与上肢、躯干、下肢皮损面积无相关性。我们对银屑病甲损害与外周血血象间关系的分析显示，银屑病甲损害与外周血白细胞、中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞计数异常均无明显关系。也未发现有无甲损害的患者之间红细胞计数及血红蛋白含量的差异，排除了因疾病影响血红蛋白水平从而影响甲生长的可能。此外，有文报道，银屑病患者代谢综合征的比例较健康人明显升高。

我们的研究未发现银屑病甲损害与代指标血糖、血脂、BMI等的关联，且有无甲损害与是否伴发代综合征无明显关系。甲损害是银屑病的一个重要特征，不仅影响外观，同时也是银屑病复杂炎性过程的一部分。银屑病甲损害的治疗需得到重视，而目前尚缺乏这方面大样本的临床观察及证医学证据。有报道生物制剂如依那西普、英利西单抗、他司单抗等对银屑病甲的治疗效果好，但疗程需在12周以上，未来仍需积寻找治疗银屑病甲有效的方法。