作者简介

        陈曦，博士，主任医师，北京海外高层次人才聚集工程特聘教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京188体育平台论坛 医院老年188体育平台论坛 病科主任，国际牙科研究协会老年188体育平台论坛 医学专委会常务理事，美国牙科研究协会理事会理事，北京188体育平台论坛 医学会常务理事。1993年毕业于华西医科大学188体育平台论坛 医学院。2008年获美国明尼苏达大学医学信息学博士学位及老年临床188体育平台论坛 医学专科医生资格证书。2008-2014年任美国北卡罗来纳大学188体育平台论坛 医学院助理教授和老年及残障188体育平台论坛 医学专科医生。长期从事老年及残障188体育平台论坛 医学的临床、教学和科研工作。主要从事老年及残障患者188体育平台论坛 疾病和全身健康相关性及心血管疾病患者188体育平台论坛 治疗临床路径研究。曾连续在世界顶级的老年医学、老年188体育平台论坛 医学杂志及其它重要期刊上发表论文。论文两次获选为《美国牙医学会杂志》封面文章。2012年获得美国国立卫生研究院杰出青年科学家职业发展奖励，是美国老年及残障188体育平台论坛 医学领域迄今为止唯一一位获此殊荣的医师。2013获得国际牙科研究协会老年188体育平台论坛 医学研究大奖第一名，并于2013年入选北京市海外高层次人才聚集工程。

        随着人口老龄化的加剧，卒中、心肌梗死等心血管疾病的发病率也在逐年增加，使用抗血栓药物治疗的患者在188体育平台论坛 门诊中也在逐渐增加。由于阿司匹林、华法林等抗血栓药物可改变患者体内的凝血机制，增加了拔牙、牙周手术和种植手术术中和术后出血的风险。本文着眼于这个临床常见问题，简要讨论使用抗血栓药物治疗患者在188体育平台论坛 治疗中出血风险的规避和处理。临床上常见的抗血栓药物有两类，抗血小板聚集剂和抗凝剂，它们的作用机制不同，出血的风险也不一样。

        使用抗血小板聚集剂者

        第一类抗血栓药物是抗血小板聚集剂，常见的有阿司匹林(非类固醇类抗炎药)、氯吡格雷和普拉格雷，以及近期用得越来越多的利伐沙班、替格瑞洛等。

        单药治疗

        研究显示，抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等单独使用时，只有约2%~3%的患者会出现术中出血，在采用止血纱布填塞、局部缝合后均能达到良好的止血效果[1]，所以这类患者在进行188体育平台论坛 外科和牙周治疗时出血风险较低，无需停药。

        双联治疗

        对于血栓风险较高的患者，如置入血管内支架术后1年的患者，临床上常用双联抗血小板治疗(如阿司匹林+氯吡格雷)。与使用一种抗血小板药物的患者相比，这类患者在进行188体育平台论坛 手术治疗时，术中出血风险增加约67%。这些出血均可通过局部使用止血纱布或凝胶海绵填塞，加缝合而得到良好控制[1]。而停用抗血小板药物后，患者出现血栓的风险显著高于188体育平台论坛 术后出血的风险。因此对于这类患者，接受188体育平台论坛 治疗时，不建议停药。

        三联治疗

        对于使用三联抗血小板治疗(如阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑)的患者，出血风险增加，但目前对于这类患者临床上尚无明确的指南，188体育平台论坛 科医生可与患者的医生沟通，通过减少用药剂量或使用替代治疗(如肝素、华法林)来管控出血风险。

        新型抗血小板药物

        新型抗血小板聚集药物如利伐沙班等，与阿司匹林、氯吡格雷等传统抗血小板药物相比，出血风险相对较低，但其对于188体育平台论坛 治疗的影响还缺乏足够的数据。近期发表的两项大规模临床研究结果显示，使用这类药物后严重出血风险整体来说较低。基于目前的证据，苏格兰牙医协会于2015年出版的临床指南[2]中建议：使用利伐沙班、达比加群等新型抗血小板聚集药物的患者，术前应仔细评估患者术中出血的风险。对于低风险的患者，可以接受188体育平台论坛 常规治疗而无需停药，对于高风险的患者，可通过调整用药时间和用药剂量来减少术中出血的风险。如果患者常规是晨间服药且计划晨间拔牙，则建议患者推迟服药至出血停止4小时后;如果患者是夜间服药，则建议在术前4小时服药。而对于早晚均需服药的患者，如果计划上午拔牙，则建议拔牙当日上午停药，待出血停止4小时后可于当日晚间继续服用抗血小板聚集药物。对于存在术中或术后出血风险的患者，可采用局部止血纱布或凝胶海绵填塞、缝合等手段进行止血。

        使用抗凝剂者

        第二类抗血栓药物是抗凝剂，常见的有华法林、肝素和低分子肝素。

        华法林

        与阿司匹林、氯吡格雷等药物相比，华法林治疗时出血风险增加。因此临床上建议188体育平台论坛 治疗前应监测INR(凝血酶原时间的国际标准化比值)。根据目前的证据，如果INR小于3.5，188体育平台论坛 治疗时出血风险较低。因此对于这类患者，不建议术前停药，因停药后可增加出现致命性血栓的风险，可采用局部止血纱布填塞加缝合来达到止血目的。如果INR高于3.5或是INR在近期内波动过大，或是合并有肝硬化、肾功能衰竭等系统性疾病的患者，则建议患者的医生调整用药剂量，待INR降至3.5以下后再行188体育平台论坛 治疗[3,4]。

        肝素

        肝素常用于预防术后出血，深静脉血栓及血透过程中的血栓形成，其半衰期约90分钟。对于静脉使用肝素者，常规的188体育平台论坛 治疗应延期进行。对于需急诊手术者，可以使用替代疗法(如华法林等)，控制出血风险后再行治疗。对于接受血液透析者，建议在使用肝素治疗的第二天再行188体育平台论坛 治疗。如果是皮下注射肝素，188体育平台论坛 治疗出血风险较低，如需188体育平台论坛 治疗可以使用上述局部止血措施而取得良好的止血效果。

        低分子肝素

        与常规肝素相比，低分子肝素的抗凝作用更强，但出血风险更低。研究显示，使用低分子肝素的患者在进行拔牙时，在不停药的情况下，约有5%的患者出现轻度出血，且所有的出血均可通过上述局部止血措施而得到良好控制[5]。因此，对于这类患者，188体育平台论坛 治疗术前不建议停药，可正常进行，采用局部止血措施即可达到良好的止血效果。

        临床建议

        对于使用抗血栓治疗的患者，为避免术中和术后出血，在进行188体育平台论坛 外科和牙周治疗时，建议：

        1.术前详细了解患者的全身病史和用药情况，评估术中术后出血的风险;

        2.控制好牙周和牙龈炎症，因为多数术后出血均与局部牙龈炎症相关;

        3.术中应尽量减少软硬组织损伤，从而减少出血风险;

        4.局部采用明胶海绵或止血纱布填塞后缝合止血，如果是牙周治疗，可以使用牙周塞制剂进行止血;

        5.如果术中出血较多或有术后出血，可以将凝血酶冻干粉置于患处，用纱布加压止血，或使用氨甲环酸漱口。

        以上是基于目前证据所得出的对于使用抗血栓药物患者的188体育平台论坛 治疗意见。整体而言，这类患者的出血风险皆可通过详细的术前风险评估，减少术中软硬组织损伤，以及良好的局部止血措施而得到控制，因此不建议轻易停药。即便要停药也应由患者的医生根据患者的具体情况来进行，而非由188体育平台论坛 医生下医嘱。

        1.Lillis T,Ziakas A,Koskinas K,Tsirlis A,Giannoglou G.Safety of dental extractions duringuninterrupted single or dual antiplatelet treatment.Am J Cardiol.2011;108(7):964-7.

        2.SDCEP:management of patients who are taking anticoagulants orantiplatelet drugs and require dental treatment.Evid Based Dent.2015;16(2):61.

        3.British Committee for Standards in Haematology.Guidelines for the management of patients on oralanticoagulants requiring dental surgery. http://www.bcshguidelines.com/documents/ Warfarinandental Surgery_bjh_264_2007. pdf.Accessed on10/21/15

        4.van Diermen DE,van der WaalI,Hoogstraten J.Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication,including novel oralanticoagulants.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.2013Dec;116(6):709-16.doi:10.1016/j.oooo.2013.07.026.

        5.Bajkin BV,Popovic SL,Selakovic SD.Randomized,Prospective Trial Comparing Bridging Therapy Using Low-Molecular-Weight Heparin With Main tenance of Oral Anticoagulation During Extraction of Teeth.J Oral Maxillofac Surg.2009;67:990-5.