将种植体与牙连接在一起

        从理论上讲，因为种植体与天然牙不同的支持机制，将种植体与牙连接在一起的设计是不利的，可能发生种植体结构破坏、基牙破坏或基牙下沉。因此，需要利用可移动的连接以适应这种支持上的差异。

        然而，经过5年的观察，仅有5%的基牙出现基牙下沉，特别是在与种植体存在非刚性连接的天然牙上，这也很好地阐明了牙周袋的适应能力。

        尽管存在支持机制不同和基牙被压低等潜在问题，仍有可能通过刚性或者非刚性的连接使牙齿和种植体间获得满意的连接，但一般不作为第一选择。只有当出现不常见的种植体失败，或者不能在预期的位置植入种植体时，才可以考虑将种植体与牙连接在一起。有证据显示，刚性连接至少在压低天然牙方面，较非刚性连接更具选择优势。

        考虑种植体的位置和负载时，应首先考虑修复体的咬合方式。

        最理想的咬合方式

        对于牙列缺损和牙列缺失患者，固定种植体支持式修复体在承载（牙合）力方面有所不同。

        不论是保持现有的（牙合）关系，还是进行咬合重建，均应同时考虑静态和动态的咬合情况。种植修复重建咬合的方法与重建天然牙咬合方式一致，但基本原则稍有不同，详细内容如下。

        牙列缺损

       医师在评估修复间隙、支持组织和修复设计后，应首先决定是维持现有的（牙合）关系，还是重建咬合。维持现有的（牙合）关系，意味着医师认为现有的（牙合）关系问题不大，或可能会有一些小的调整，例如调磨伸长牙，消除（牙合）干扰(特别是需要修复的牙)，或者通过建立侧方咬合时的引导斜面以减少种植体负载。现有的牙尖交错位不稳定的病例患者，则可考虑重建咬合，例如偏（牙合）接触导致前牙受到推力，可以通过增加垂直距离，或者消除从后退接触位到牙尖交错位的水平距离来增加修复空间。不论是涉及天然牙还是种植体的咬合重建，重建的（牙合）关系中咬合接触的方式都是相同的。

        静态咬合 在咬合受力时，部分牙列缺损患者的牙可能会在牙槽骨内发生小范围的移动。因此，更应予以注意，从而避免咬合超负荷。建议患者在重咬合时，种植牙冠间应有30μm的空隙，可使用约10μm厚的咬合纸进行检查，种植修复后，牙冠应能够咬住3层咬合纸，但两层能轻松完整地从上下牙间通过。总之是，应更加注意没有种植体周无牙周膜这一特点。

        动态咬合 当与天然牙保持偏（牙合）接触时，由于天然牙具有本体感觉，因此能够感觉出义齿的存在(图5)。另一方面，通过面弓在半可调式（牙合）架上制作诊断蜡型，通过研究诊断蜡型，显示无论在咬合静止状态下有无足够的种植体修复空间，偏（牙合）运动中，对颌天然牙均即刻会对种植修复体产生明显咬合引导，种植体也因此可能会受到非轴向力的伤害。倘若没有内在的咬合保护，可以通过改变余留天然牙的偏（牙合）接触来实现种植体冠的咬合分离，从而恢复咬合保护(图1)。

        须再次强调，由于天然牙和种植体在支持机制上的区别，应尽可能地保持种植体与对颌天然牙间在侧方运动时有大约30μm的间隙。虽然在椅旁进行这样的精细调整可能有些困难且费时，但如果时间允许，患者有经济实力，还是应该尽可能的进行精细调整。

        若在侧方运动中，单种植体冠或多种植体冠与对颌天然牙不可避免的发生接触时，应尽量降低牙尖引导斜面从而减少非轴向力，特别是在（牙合）力相对较大的后牙区。

        无牙颌

        静止咬合 由于此时没有牙齿提供牙尖交错位，医师需要参考颞下颌关节作为重建咬合的起点(正中关系)，恢复垂直距离。悬臂伸展常作为固定修复设计的特征，这样的伸展要求修复牙冠与对颌牙间有30μm的间隙从而避免咬合超负荷，尤其对于脆弱的远中悬臂。

        动态咬合 偏（牙合）接触时需要为后牙（牙合）分离提供平坦的引导斜面。尖牙保护（牙合）是保护侧方运动的最简单的方式，但当尖牙修复体不在适当的位置或者需要分散异常的（牙合）力时，建立组牙功能（牙合）会更加合适。 

        临时冠试验

        临时冠对确定最终的咬合特征设计非常重要。临时冠折断或粘接失败，或发生颞下颌关节功能紊乱均提示静态咬合或者动态咬合并未调整至合适的位置。对于固定修复而言，需要在戴入最终修复体前，在临时冠状态下评价和修改动态（牙合）关系。在（牙合）面宽度缩窄以减少（牙合）力时，需要确保足够的咬合稳定性来对抗对颌牙或修复体(图10)。

       即刻或早期负载

        一般而言，患者和医师均希望尽快完成治疗，特别希望不需要进行额外的外科手术。有大量证据表明，种植后即刻修复或种植后早期修复，都已经相当普遍。然而，尚无金标准，而且均仍有一定的风险。

        在治疗的早期适当负载对成功至关重要。关于即刻或早期负载的所有共识或规则都旨在于通过例如将种植体连接在一起或避免各种咬合接触(即所谓的“美学负荷”)来避免或控制可能对种植体有害的负荷。

        团队合作

        外科医师一般会在植入种植体后，将患者转交给修复医师进行上部结构修复。该流程很好，但最终的成功依赖于团队的合作，特别是包括技术在内的设计。团队中每个成员的责任心至关重要。

        尽管尽了最大努力并使用了预成外科导板，偶尔也不可避免的会在种植体植入时遇见意外。种植手术需要医师对所用种植系统、种植咬合、增加骨量技术和美学知识有较全面的掌握。实现有效团队工作可以尽可能避免相关的失败和挫折。

        维护

        临床治疗中，可能因为多种原因发生咬合改变，例如天然牙和修复体的磨损、天然牙因为牙周病移位、脱落等。精心设计和合适的种植体咬合关系可能避免对保持种植修复体完整性的潜在伤害，特别是功能异常时(图2)。

        在临床上，监测咬合改变和后续的适应过程是随诊的重要内容。在治疗开始时就应该告知患者这样的监测是必须的，有可能要还要使用临时（牙合）垫从而保护牙列不受异常力的伤害。

        小结

        本文强调了天然牙和种植体不同的牙周支持组织的区别，这反映了不仅通过改进种植体支持式修复体的（牙合）关系，还通过设计种植体与上部结构的安放位置两种方式来成功传递（牙合）力。

        (本文摘编自“杨晓江.应用学[M].北京：人民军医出版社，2013.”第六章，获本书主译和出版社授权、同意。)