众所周知，骨性Ⅲ类错牙合是在正畸中较为普遍的错牙合畸形之一，同时也被认为是最难矫治的错牙合之一，因为其具备遗传基因等人为无法控制和预测的因素，这使它的临床矫治也变得极具挑战性。骨性Ⅲ类错牙合占全部Ⅲ类错牙合的67%左右，表现为前牙反覆盖大，磨牙呈完全近中关系，颜面呈不同程度的凹面型。凹面型不仅影响颜面、颌骨的发育，而且从社会学和心理学上也影响患者，所以矫治Ⅲ类错牙合不仅有利于患者的生长发育，功能的改善，而且可以改善患者的心理及社会活动。

Ⅲ类错牙合常见病因主要是上颌骨矢状向发育不足，下颌矢状向发育过度或两者兼有共同引起的。来自日本、韩国和中国的资料充分显示，在亚洲人中Ⅲ类错牙合人群的发病率相比美国和欧洲Ⅲ类错牙合人群的发病率高，但在亚洲Ⅲ类错牙合患者中，需要外科手术的病人所占比例较小，严重的下颌骨发育过度且对美观要求高的患者则可选择正颌外科手术联合正畸进行矫治，对于选择正颌手术的骨性Ⅲ类患者，手术后气道的变化不容忽视，谨防医源性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneahypopheasyndrome，OSAHS)的发生。

如果患者具备生长潜能，处于生长发育高峰期或之前，并且存在上颌发育不良、下颌发育过度或者二者兼并，则需要早期干预，即早期矫治。目前为止，前牵则是正畸医师为处于生长高峰期前后Ⅲ类错牙合患者选择的最为合适的矫形方法。

1.前牵的时机

有学者在研究中提出在早期对上颌骨进行扩弓前牵可获得较大的骨改建。相关研究所选择的实验对象平均年龄也在9～13岁左右;有学者提出除个别情况外，大部分骨性Ⅲ类错牙合患者适宜进行扩弓前牵的年龄为8岁;大量文献证明，前牵是国内外学者公认的Ⅲ类患者进行早期矫治的最有效方法之一，适宜矫治的年龄则为混合牙列早期。除了年龄，牙龄、骨龄都是矫形时机的确定因素。其中，通过颈椎的分期确定骨龄为临床矫治提供了更为精确的指导，一般在CSⅠ期和CSⅡ期。

2.前牵的作用机制

人类的颅面骨连接上颌骨，而骨缝连接是颅面骨之间的主要连接方式，伴随骨缝之间的骨沉积，上颌骨开始其矢状向垂直向的生长，在上颌的各个骨缝未完全闭合之前对其牵拉使上颌骨的骨缝向各个方向生长扩大，伴随纤维结缔组织增长增厚，新骨沿增长的纤维组织沉积，从而维持骨缝的宽度，使上颌骨向前发育。上颌发育过程中，上颌骨前部的骨膜也可被刺激分化从而使上颌骨向前生长。

3.影响前方牵引治疗效果的因素

3.1年龄

年龄小者上颌的改变多，曾有学者报道前牵对于3～6岁骨性Ⅲ类儿童患者的治疗效果最佳，具有副作用小疗程短的优势。

3.2前方牵引是否配合快速扩弓

上颌的快速扩弓(rapidmaxillaryexpansion，RME)是增加上颌牙弓的横向宽度来改变上颌骨的发育现状，经过打破上颌骨与颧骨等周围骨之间的骨缝连接关系来改变上颌骨的发育状态，改善鼻阻塞患者的鼻通气状态。然而，在临床治疗中，国内外正畸医师更倾向于使用快速扩弓配合前牵来治疗早期骨性Ⅲ类患者，上颌快速扩弓已成为前牵治疗的组成部分。

有学者在研究中曾选取存在上颌宽度不调的青少年患者进行上颌的扩弓，结果发现衔接上颌骨与其他骨的大部分骨缝显著增宽。因此，扩弓不但能够使上颌骨横向宽度增加，并且可以打破上颌骨与周围骨之间的连接状态，使前牵作用于上颌骨的效果更为明显。近几年来，有学者指出，扩弓器的正负向作用可提高前牵的作用，充分说明上颌前方牵引加扩弓的治疗效果比单纯扩弓更为明显。

Pawan通过三维有限元分析得出上颌前方牵引的同时进行上颌扩弓能够减轻上颌骨复合体向前上方旋转的情况。前牵的同时也会造成上前牙唇倾及下前牙舌倾。扩弓配合前牵在口内的装置分为骨支持式和牙支持式两种。

①骨支持式：最常见的是骨支持种植体材料是钛，曾有动物实验表明钛与骨组织之间具有良好的生物相容性，牙槽前部的钛板种植体适用于患者依从性差且控制上颌前牙唇倾量的患者。Manual等学者经过研究证实骨支持式前牵对于骨性Ⅲ类患者的治疗效果最佳，上颌前移量增加且前牵所致的上前牙唇倾量也明显减少，但因接受早期治疗的患者年龄较小，骨质密度较低，并且存在牙根吸收及伤及前牙牙根的风险降低了种植支抗的稳定性，因此要求在临床应用中严格掌握适应征，将钛板种植体置于梨状孔侧缘时保证侧切牙尖牙牙根间距不能太小。有研究证明种植体支抗对唇腭裂患者前牵效果也十分显著，尤其是对单侧唇腭裂患者。

②牙支持式：分为固定式矫治器和活动式矫治器。固定式矫治器用于混合牙列后期的患者，一般带环放置在上颌第一磨牙与上颌第一前磨牙，带环之间放置螺旋推簧，上颌第一前磨牙颊侧牵引钩用来与口外装置连接。活动式矫治器一般常用处于混合牙列初期及乳牙列，基托环绕全部牙列固位，牵引钩延伸至口外与口外装置连接，上颌腭部中央放置螺旋扩弓器实现腭中缝的打开。对于乳牙列的患者来说，临床最为困难的是矫治器的固位问题。

近年来的研究显示有三种固位方式能够解决乳牙列的固位问题。

①乳磨牙带环压入压膜式前牵矫治器：首先在第二乳磨牙上试带环，取印模后将带环放入印模内，将带环翻制在石膏模型上，用真空压膜机完成压膜矫治器，使带环的附件与矫治器结合在一起，从而增强前牵的固位力。如需更大的固位力，可将带环与压膜矫治器用树脂粘接，但也会因异物进入矫治器内形成刺激与口臭。

②全牙列粘结压膜式矫治器：如果患儿配合不佳或需要更强的固位力，则将牙面表面酸蚀后洗净吹干，用树脂将压膜式全牙合垫矫治器粘结于上颌牙列。该矫治器前方尖牙近中区域包埋两个牵引钩，每次牵引力达400g～600g(3.92N～5.88N)，如患者配合佳，3～4个月可完成矫治。矫治完成后，降低牙合垫并持续前牵直至牙合垫全部去除。

③牵引钩和Screw扩弓固定矫治器：取上颌工作模，在两侧乳磨牙上4个带环，带环舌侧焊接Screw扩弓器，牵引钩焊接于第一乳磨牙带环的近以连接前牵面架。

3.3佩戴前方牵引器的时间

临床治疗中患者佩戴前方牵引器时间的长短往往会影响治疗效果，如果患者配合治疗，每天佩戴的时间足够，那么后期得到的治疗效果显著。近年来有学者在研究中建议患者每天及时记录佩戴矫治器的时间并且与医师及时沟通，可以促进患者的自觉性。

3.4前牵力值、方向及着力点的不同

前牵力值、方向及着力点都将影响前牵的效果。在上颌前牵引的实验中，不同的研究者使用不同的牵引力值进行实验，都得到了有意义的结果。Hass认为前牵的力值应大于500g(4.9N)。在临床上采用的力值为500g～1000g(4.9N～9.8N)。为了寻求使上颌骨发生理想平移的位置，学者们进行了大量的实验，得出上颌前磨牙根尖是上颌骨的阻抗中心。当施力点作用于阻抗中心时，上颌骨会水平前移。

在研究中，许多学者发现，当牵引的方向与牙合平面成20°～30°时，牵引方向离阻抗中心更近，意味着上颌骨更接近水平移动。林伟就等在研究中发现当牵引的方向与牙合平面呈30°～40°时，颅上颌复合体水平前移;小于30°则会增加发生开牙合的风险;大于40°则会增加发生深覆牙合的风险。

4.前牵对上气道的影响

上气道外形不规则，周围由各种软硬组织的管腔状结构组成。有研究显示上气道的阻塞和颅颌面部的发育息息相关，上气道的结构与颅面部畸形存在一定相关性。近年来报道的与上气道相关的研究越来越多，尤其是对骨性Ⅱ类上气道的相关研究，研究骨性Ⅲ类与上气道关系的文章相对骨性Ⅱ类较少。有学者曾研究前牵对骨性Ⅲ类患者上气道形态的影响，得出的结论与Oktay的研究结果相同，除腭咽与鼻咽气道间隙增大外，其余间隙无明显统计学差异。

经过国外学者们研究实验发现，上颌骨向前发育的结果会造成上气道间隙增加，对存在鼻功能障碍的上颌骨发育不足的病人和OSAHS患者都有良好的改善。曾有很多关于快速扩弓与气道体积之间联系的研究，学者们认为通过快速扩弓也可扩大鼻咽腔间隙，从而有效改变鼻通气障碍。

对上颌骨进行前方牵引配合快速扩弓，从而使上气道间隙增加的机制是前方牵引不仅使上颌骨前移，同时下颌骨也会存在顺时针方向的旋转，此时 容积增大，软腭的位置随着后鼻棘向前方移动，并且快速扩弓不仅能扩大腭穹窿和抑制上颌牙弓狭窄，同时鼻腔的体积增宽，加强了鼻呼吸的通畅，可促进口呼吸的纠正，最终可改善颌骨周围软组织环境。

曾有研究证明新疆地区维吾尔族、汉族上气道形态存在差异，研究汉族青少年前牵后颅面部形态、上气道的文章相对较多，研究维吾尔族青少年骨性Ⅲ类前牵后上气道形态变化的文章较少，具体是否有差异或存在怎样的差异变化有待研究。

5.前牵对上颌骨的影响

前牵能够改变上颌骨矢状向的位置，大多数研究证实前牵对于骨性Ⅲ类患者的疗效良好，上牙槽座点明显前移，侧貌也得到相应的改善。关于前移量，以A点为代表，前移量一般为2～3mm，也有在实验中报导前移量为5mm。游新在研究中发现SNA，SNB，ANB，U1-NA等值均有所变化，其中SNA在治疗前后变化最大，因此说明前牵的确能够使上颌骨前移。

秦燕军等在实验中对前牵前后的CBCT数据进行分析后发现不仅仅只有SNA，ANB等数据增大，而且ANS-PNS，A点至水平面、冠状面都增大，说明上颌骨在前牵后发生了向前向下的生长。除了颌骨的矫形作用之外，上切牙前倾是常见的牙性改变，有学者发现上下牙齿的代偿改变不仅能够帮助解除前牙反牙合，而且能够增加现有牙弓的长度，有利于阻生前牙的萌出。

近年来种植支抗凭借其体积小、支抗强的优点逐渐被正畸医师青睐。有研究者曾在前牵治疗中使用种植体支抗，实验结果发现上颌骨向前移动的效果佳，除此之外，上颌前牙的前倾以及上颌磨牙的伸长都有所控制，这是优于传统前牵的优点之一，此结果与国外学者Ge所得的研究一致。

6.前牵对下颌骨的影响

牵引力的作用方向通常向前向下，因为通常配合头帽颏兜作为颌外支抗。因此上牙弓和上颌向前的生长，以及上颌磨牙升高造成的后部牙槽突的生长，都会使下颌骨向后下方顺时针旋转，最重要的还有抑制下颌骨向前生长发育的作用，这对低角型安氏Ⅲ类错牙合中上颌发育不足伴有下颌发育过度患者的矫治效果最明显。

近几年赵清娟等发现，当在患儿处于骨性Ⅲ类错牙合早期时，使用上颌前方牵引矫治器对抑制下颌骨生长的作用并不明显，仅仅作用于上颌骨。但谢奎等提出下颌骨处于颈椎骨龄CS4期之后存在明显的向前向上旋转的趋势，因此在对上下颌骨的生长采取干预措施矫治时，应注意该时期向前上旋转的下颌骨的生长趋势对治疗及其预后的影响。

宁振娟等通过研究报道，儿童颌骨的生长发育和颅面结构可以通过回归系数法对各测量项目的遗传度进行一定程度的预测，所以在临床正畸治疗中也可以通过父母的头颅侧位片预测病人在不进行正畸干预时颌骨可能的发展趋势，为矫治方案的设计提供参考。

7.保持与复发

临床矫治中考虑到骨性Ⅲ类患者的生长高峰期相对较长，下颌骨的不断生长会使颌骨和牙体产生均等改变，因此后期保持时，应尽量保持至生长高峰期结束，以防止复发。研究显示Ⅲ类患者行前方牵引治疗后稳定性可高达73%。

8.讨论

随着矫治技术的发展，人们对美观的要求日益增高，对颌面部相互协调也越来越注重。现代 正畸学的美学标准不仅包括牙齿的整齐排列，还需要面部形态的协调和二者之间的和谐。对上颌骨发育不良的患者行上颌前方牵引是公认的最有效的促近上颌骨发育的方法，无论是在国内或者国外。上颌前方牵引多适用于拥有生长潜力的Ⅲ类患者，对于处于乳牙期的患儿，配合度与前牵装置的固位因素是影响矫治结果最主要的两个因素，对于加强固位力的前方牵引目前大多使用3种方式，带环压入压膜式前牵、粘接全牙列式压膜矫治器、Screw扩弓附牵引钩固定矫治器。

随着技术的发展，微种植体凭借体积小、支抗强等优点成为部分轻度骨性Ⅲ类患者的首选矫治方法。种植体支抗并非通过牵拉上颌骨促进上颌骨发育，而是作用于下颌牙弓，推下颌牙弓向后从而解除前牙反牙合。通过牙齿移动的具体情况选择微种植钉植入的位置，临床上有正畸医生选择拔除下颌第三磨牙来为后移下牙列提供有效空间，种植支抗作为强支抗进行下颌牙列的有效后移，被证实确实可以获得理想的咬合关系，同时能够较好地改善患者的侧貌美观。

来源：阿迪拉·帕热哈提，古力巴哈·买买提力,等.前方牵引器在Ⅲ类错牙合患者中的应用现状[J]. 医学,2019(03):280-285.