1. 病例报告

患者女，27岁，2016年6月以“全口牙龈肿胀伴出血2月余”就诊。现病史：妊娠3个月时自觉牙齿疼痛，半个月后出现牙龈肿胀，于当地医院诊断为“妊娠期牙龈瘤”，除盐水含漱外未行特殊处理。近来症状明显加重，于当地妇幼保健院行“洗牙”处理后，自觉牙龈出血症状加重，遂来就诊。

既往史：已育有一子(6岁)，诉初次妊娠期间未出现类似症状，本次就诊时为二次妊娠第5个月。否认全身系统疾病史、家族史及药物过敏史。

检查：患者张口受限，全口卫生状况较差，软垢菌斑(++)，可探及少量龈上、龈下牙石;除13—16牙外，余牙牙间乳头显著增生，覆盖部分甚至整个牙面，增生的龈乳头呈紫红色，且相互靠近;除12—13牙、22—24牙外，余牙间龈乳头均累及附着龈，松软且光亮，部分龈乳头表面可见灰白色假膜，探之极易出血，表面可见咬痕(图1)。全口牙齿普遍松动Ⅱ度，后牙区可探及轻度附着丧失。

图1 患者治疗前口内观。左：龈瘤覆盖部分或全部牙面;中：13—25牙腭侧龈乳头显著增生;右：下颌舌侧龈乳头显著增生。

因患者处于妊娠5月初期，故未行放射学检查及骨髓穿刺检查。血常规及凝血功能结果：平均红细胞血红蛋白含量28.9 pg，平均红细胞血红蛋白浓度337.0 g·L-1，血小板密度150.0×109·L-1，淋巴细胞绝对值为1.38×109·L-1，均在正常范围内。经血液科会诊，排除白血病，密切观察。

诊断：1)慢性牙周炎;2)妊娠期龈瘤。治疗：行全口手工龈上洁治，去除牙面菌斑及龈上牙石，生理盐水冲洗;建议行青霉素800万单位静脉滴注5 d，控制感染;因孕期妇女须慎用氯己定含漱液，故选择龙掌口含液(主要成分为飞龙掌血根皮、飞龙掌血叶、地骨皮、升麻)含漱以保持 卫生，每次10 mL，含漱2 min后吐去，每日4次。

患者2周后复诊，诉牙龈肿胀未见明显好转，检查：龈乳头由紫红色变为鲜红色，探诊出血(+)，上下颌牙腭侧龈乳头均可见有灰白色假膜形成，龈乳头肿胀未见明显缩小(图2)。

图2 患者2周后复诊口内观。上：龈乳头颜色变为鲜红色;下：腭侧龈乳头表面可见灰白色假膜。

未行特殊治疗，局部以3%过氧化氢冲洗后，嘱继续使用龙掌口含液含漱，每次10 mL，含漱2 min吐去，每日4次。患者于分娩后10个月(2017年8月24日)复诊，主诉为上前牙牙间隙变大;自述分娩后1个月牙龈肿胀开始消退，分娩后5个月肿胀完全消失。检查：全口卫生状况一般，龈乳头肿胀基本消退，牙龈色粉红，轻度水肿，探诊出血(+)，软垢菌斑(+)，龈上牙石(+)，龈下牙石(+);11、21牙之间3 mm间隙，近中邻面可见龋损(图3)。牙周特殊检查：11、12、14、16、21、22、24、25、26松动Ⅰ度，27、37—47牙松动Ⅱ度;除21、32—42牙外，余牙普遍探诊深度4~6 mm。曲面断层片示：除16、26、36牙远中及32—42牙牙槽骨吸收至根中1/3外，余牙牙槽嵴顶有轻度水平吸收(图4)。诊断：1)慢性牙周炎;2)11、21牙中龋。治疗计划：1)牙周基础治疗，定期维护，酌情行正畸治疗;2)11、21牙复合树脂充填治疗。

图3 患者分娩后复诊口内观。左：唇侧龈乳头肿胀消退;中：腭侧龈乳头肿胀消退;右：下颌舌侧龈乳头肿胀消退。

图4 患者分娩后复诊全景片

2. 讨论

妊娠期龈炎的发生并非由妊娠直接导致，局部菌斑的存在仍是其始动因子。妊娠期间龈下细菌的种类大量增加，尤其是牙周致病菌的检出率明显增高。雌激素和黄体酮是妊娠期的主要性激素，在受精卵着床后由黄体在胚胎发育过程中持续产生，并在妊娠末期达到峰值。牙周组织是性激素的靶器官之一。牙龈、牙周膜成纤维细胞及成骨细胞内存在黄体酮和雌激素受体，而牙周炎妇女的牙龈中雌激素受体又明显高于未患牙周炎的妇女。因此，局部菌斑和性激素是导致妊娠期牙龈瘤出现的主要原因。

临床上报道的妊娠期龈瘤患者多为局部牙龈乳头处形成的单个瘤样病变，如郑定国曾报道过的1例罕见的巨大妊娠性龈瘤患者，在牙周基础治疗及手术切除后龈瘤复发，并最终因影响呼吸、进食而终止妊娠，之后行龈瘤切除+颌骨矩形切除术，术后未见复发。本病例中患者虽为全口弥漫性的多发性妊娠期牙龈瘤，但在仅行龈上洁治术及漱口液局部含漱后，病变并未持续增大，后续未行进一步的牙周治疗;然而妊娠结束后，在菌斑依然存在的情况下，虽然牙周炎症状并未得到改善，龈瘤却全部自行消退。因此，笔者认为，导致瘤样增生的主要因素应是患者体内性激素水平的变化，但如此大范围龈瘤自行消退的原因仍未可知。

本例患者为第二次妊娠，初次妊娠时并未出现类似症状。因此，妊娠次数与雌激素水平变化的关系有待进一步研究。在治疗方面，鉴于以往病例报告中的治疗方案，对于不影响呼吸及进食的龈瘤，笔者不建议做超声洁治或龈下刮治等有创治疗，以免对增生的牙龈造成激惹，建议仅行手工龈上洁治及生理盐水冲洗，日常可用适合孕妇使用的漱口水如龙掌口含液等漱口以达抗菌目的;若分娩后龈瘤仍然未见明显消退，可行手术切除。对于已影响呼吸及进食的较大龈瘤，不建议外科手术切除，因出血多且术后瘢痕明显、不易消退。

Sharma等曾报道过局麻下使用半导体激光(波长920 nm)切除一个4 cm×4 cm×5 cm大小的妊娠期龈瘤，术中出血少，术后未见复发。本例妊娠期龈瘤表现为全口多数牙的牙龈乳头、龈缘及附着龈的广泛性增生肿大伴颜色改变，与白血病性牙龈病损表现较为类似，如牙龈肿胀为全口性且覆盖部分牙面、龈缘处组织有坏死伴假膜形成、出血倾向明显且伴有疼痛等。在患者初诊时，笔者也曾怀疑是白血病引起的牙龈病变，进行了血常规及凝血功能的检查，并与血液科会诊，排除了白血病。

临床上对于该类具有特殊临床表现的患者，除询问病史外，一定要进行血液检查，以免误诊。除白血病外，尚需与其他以增生为主要表现的 疾病进行鉴别诊断。本病例为全口牙龈增生而非只累及前牙，且增生程度较重，可排除以增生为主要表现的慢性龈炎;虽然增生的牙龈同时累及龈乳头及附着龈，但其颜色为暗红色，且探诊极易出血，可排除遗传性牙龈纤维瘤病;患者否认高血压病史，可排除药物性牙龈肥大;增生的牙龈表面未见菜花状溃疡及大面积坏死，且无自发性出血，可基本排除牙龈癌。若妊娠期结束后增生的牙龈仍未消退，可切除后做组织病理学检查以确诊。

原始出处：

张春澍,王文霞.妊娠期多发性牙龈瘤1例[J].华西 医学杂志,2018,36(04):461-463.