静脉畸形(venousmalformations)是一种常见的先天性血管畸形疾病，其病因可能是静脉系统在胚胎时期发育停滞所导致的，一般在怀孕的前3个月便可形成。Hassanein等指出静脉畸形虽然在出生时就可出现，与患者同步增长，但区别于血管瘤不会出现快速增长期，常常是在受到如妊娠期、青春期等激素改变或创伤、感染等因素作用后，病变血管快速扩张出现肿痛或出血而被发现。静脉畸形的发病率为1：5000～1：10000，无性别差异，可遍及全身，约40%的病变好发于面颈部，以颊、口唇、黏膜及咽旁等部位多见。

病灶随着年龄增长可逐渐增大，继而压迫或侵犯邻近组织或器官而出现多种症状，如发生在面颈部者，不仅影响患者容貌及功能，还可能因为阻塞食管、气管而有碍进食及发音，甚至危及生命。

面颈部静脉畸形有多种治疗方法，但由于面颈部位置的特殊性，手术切除、激光切除及铜针留置术等治疗方法因创伤大、术后并发症多及影响美观等，逐渐被摒弃，成为面颈部静脉畸形的辅助疗法。硬化治疗由于微创，有效且并发症小，现已成为治疗面颈部静脉畸形的首选方法。本文就对目前临床上常用的硬化剂的治疗机制及相关治疗进行综述。

1.硬化剂的作用机制及禁忌症

Cassaigness于1835年率先提硬化治疗的理念，即向病变血管内注入硬化剂，引起病变血管壁的细胞损伤，刺激静脉内膜产生炎症反应形成血栓，同时局部加压，促进血管纤维化，最终形成纤维索条，使管腔闭塞，从而达到治愈静脉畸形的目的。硬化剂应用广泛，但患者若出现以下情况时可视为硬化治疗的禁忌症：①硬化剂过敏者及妊娠妇女;②患有严重全身疾病患者，血液系统疾病、心血管疾病及支气管哮喘等;③硬化治疗区域感染或硬化治疗后出现视觉障碍或神经系统功能障碍等。

2.硬化剂的类型及治疗方法

根据硬化剂的性质大体分清洁型、渗透型、化学型及其他类型等4类硬化剂;根据制备方式不一又可分为液体型硬化剂及泡沫型硬化剂。不同种类及浓度的硬化剂对血管内皮细胞的作用强弱不同，治疗面颈部静脉畸形时根据病变大小、部位及血流动力学特点选择不同的硬化剂。

2.1清洁型硬化剂

此类硬化剂能干扰血管内皮细胞表面脂质代谢导致内皮细胞变性坏死。，在大量的临床实践中表明只有清洁型硬化剂可制备成泡沫型硬化剂。聚桂醇(polidocanol，POL)，又称为乙氧硬化醇或聚多卡醇，其主要成分为聚氧乙烯月桂醇，因含有醚类物质，是具有一定麻醉作用的硬化剂。POL注入静脉腔后，与血管内皮细胞表面的细胞膜相互作用使血管内皮细胞脱落，引起白细胞浸润，诱导血栓形成，同时刺激纤维母细胞增生，促进血管纤维化，导致血管闭塞，最终达到治愈病变的目的。

POL临床适应症较广，即可单独使用治疗病变小、位置表浅且回流速度慢的静脉畸形;也可与其他硬化剂或治疗方法联合使用，治疗多发或回流速度快的静脉畸形。临床上大多以聚桂醇与空气混合制备出泡沫型聚桂醇治疗静脉畸形，其浓度为0.25%～4%;根据病变的部位、大小和血流动力学特点，采用不同浓度的泡沫聚桂醇;高回流型及多发的静脉畸形聚桂醇浓度为3%～4%，低回流型及病变小静脉畸形聚桂醇浓度约为0.5%～2%。

临床上制备泡沫聚桂醇的方法包括Monfreux法、Tessari法及DSS法。Tessari法因操作简单且泡沫稳定性好，成为临床上常用制备方法之一;即2个10mL的注射器连接在1个三通管，形成一个“泵”装置，按聚桂醇与空气的比例为1：4制备泡沫聚桂醇。泡沫型聚桂醇相较液体型聚桂醇具有良好的表面活性及特定的亲水、亲油基团，在液体表面呈规律性排列，能降低液体表面的张力。当病变部位注射泡沫硬化剂后，泡沫聚桂醇能替换静脉中的血液，其浓度不被血液稀释，泡沫快速地充盈病灶在局部形成气栓，阻止了血液流动，相应的延长作用时间，能取得更好的疗效。

泡沫聚桂醇治疗效果得到了大多学者的认可，Vleuten等对包括手术、硬化及激光治疗的有效性及并发症的发生率进行了回顾性的系统评价，表明泡沫聚桂醇治疗是更为有效的治疗方案。泡沫聚桂醇的用量根据患者病灶的大小、部位及年龄而定，1次用量在8mL以内，若一次未能取得较好的疗效可间隔1周重复使用，但连续治疗不超过5次。

2.2化学型硬化剂

此类硬化剂直接作用于血管内皮细胞使其坏死脱落，内皮下胶原纤维裸露，促使凝血物质的沉积形成血栓。无水乙醇(ethanol)，是作用强烈的硬化剂，临床应用历史悠久，其机制主要是利用其脱水和剥蚀作用，将无水乙醇注入到病变血管内使血红蛋白变性并直接破坏血管内皮细胞，导致血栓的形成进而纤维化，从而达到治愈静脉畸形的目的。无水乙醇大多用于治疗III或IV及范围广泛型静脉畸形且临床疗效显著，有研究报道无水乙醇治疗静脉畸形的有效率为74%～91%。

无水乙醇对组织破坏性大，往往需在影像学引导下行穿刺硬化治疗，单次治疗时无水乙醇用量过高是发生并发症重要的危险因素，其用量与并发症的发生呈明显正相关;无水乙醇总量单次不超过1.0mL/kg，且要确保无水乙醇注射于病变腔内。注射速度为0.5～1mL/s，患儿应的用量及注射速度相应减少;治疗较大、较深的病灶时一般采用多点，少量，重复注射的方式，避免集中一点大剂量注射无水乙醇导致局部组织坏死。

2.3渗透型硬化剂

此类硬化剂利用细胞内外渗透压的差异使内皮细胞脱水、坏死。高渗盐水(hypertonicsaline)，关于渗透型硬化剂治疗面颈部血管瘤或静脉畸形研究较少，徐明哲高渗盐水治疗婴幼儿血管瘤34例报告中指出，根据患者年龄及病变类型不同选择不同浓度的高渗盐水。年龄在2周岁以上的患者或波及皮下和深部软组织的静脉畸形，一般运用30%的盐水。在用量方面，对单一病灶用量在1mL左右，最多不超过2mL，对多发或较大病灶用量可适当增加，一般间隔1周左右，6～7次为1疗程。高渗盐水作为硬化剂治疗血管瘤或血管畸形无毒性及过敏反应，在上世纪50年代多用于脉管畸形的硬化治疗，随着硬化剂的不断更新换代，高渗盐水在临床上已很少使用。

2.4其他类型硬化剂

2.4.1平阳霉素(pingyangmycin，PYM)，是一种广谱的抗肿瘤药物，结构类似于博来霉素A5，利用副作用治疗静脉畸形，引起病灶局部硬化从而达到较好的治疗效果。PYM在机体中其能诱导细胞凋亡，导致病变部位血管内皮细胞水肿、变性、坏死、血管壁增厚、管腔狭窄、管壁结构消失，最终闭锁。

研究表明PYM对静脉内皮细胞增殖的抑制作用，浓度及作用时间密切相关，PYM的浓度越高，作用于静脉内皮细胞的时间越长，对内皮细胞增殖活性的抑制作用越大。PYM水溶剂瘤腔注射后，往往随血液循环流失较快，局部滞留时间较短，难于充分发挥药物有效的治疗作用，并可通过静脉流入全身各组织器官，从而导致疗效降低井增加不良反应。所以PYM在治疗面颈部低回流型血管畸形，特别是I、II型及黏膜表面的静脉畸形疗效较好。

现临床上多以平阳霉素8mg、地塞米松5mg及1%利多卡因2mL溶于6～10mL生理盐水中配置成2mg/mL的溶液治疗面颈部静脉畸形;具体用量及注射方法根据病变的大小、部位及患者年龄进行调整，成人患者首次用量控制在8mg以内，婴幼儿控制2～3mg以内，间隔2～4周重复使用，一般3～5次为一个疗程，但是总用量不超过40mg。

2.4.2消痔灵是一种含五倍子、明矾等中药成分的硬化剂，具有收敛和较强的致炎作用，能使组织蛋白凝固及加速血管内血栓的形成;消痔灵多用于肛肠科治疗痔疮，由于毒性小，二十世纪80年代就有消痔灵就作为硬化剂治疗血管瘤或静脉畸形的报道。消痔灵联合激素如地塞米松等共同治疗所导致的发热和过敏现象也迎刃而解，是目前国际上最理想的血管和组织粘连硬化剂。

临床上硬化剂种类繁多，除了聚桂醇、乙醇及平阳霉素等作为常用硬化剂治疗面颈部静脉畸形外，鱼肝油酸钠、乙醇胺及尿素等在也曾广泛运用于临床，但因并发症较多而逐渐被淘汰。

3.硬化剂治疗方法

硬化治疗面颈部静脉畸形前要充分评估病变的术前及预后。治疗时术区严格消毒，患侧稍低使术区充盈，用4.5号或5号注射器沿病变周围进针至瘤体，注射硬化剂直至术区苍白、肿胀即可;进针过程中切勿穿破术区，避免药物外漏。若病变直径为5 cm时行单点穿刺，直径10 cm时宜分两点穿刺，若病变巨大者可相应增加穿刺点或先行缝扎术后注射，即尽可能的减少了药物用量，也可时药物在瘤体中持续发挥。治疗过程中要时刻观察患者及术区变化及时调整药物剂量及注射速度，避免发生意外。

治疗面颈部表浅、单一的病灶一般可在直视下行硬化治疗，但若累及较深较复杂的病灶时，往往需在影像学的引导下行硬化治疗，影像学的介入使硬化治疗运用更为广泛。随着影像学的发展，介入硬化治疗由早期超声引导下的硬化治疗，到如今的数字减影血管造影术(digitalsubtractionangiography，DSA)和磁共振成像检查(magneticresonanceimaging，MRI)引导下的硬化治疗都能较直观的显示出病灶部位、大小以及血流动力学特点;在动态显影通过蝶形针经皮穿刺至病变部位，控制准确的进针方向、深度精确和硬化剂的用量，避免了硬化剂注入过多导致药物外渗而发生意外。

另外MRI可通过运用分层、解剖及3D重建技术能清楚显示静脉畸形病灶的大小、形态结构及与邻近组织的解剖关系，通过对比治疗前后病灶大小及信号的改变，客观地评估治疗效果及预后。

4.硬化剂治疗的并发症

硬化剂治疗面颈部静脉畸形常常出现局部肿痛，色素沉着、皮肤溃疡及、可逆性神经损伤等并发症，其主要因为病变的大小，部位及注射速度的不一造成的，然而不同的硬化剂因性质的差异，也会造成不同的并发症。

4.1聚桂醇硬化治疗的并发症

泡沫型聚桂醇中含大量的空气，顾虑空气进入血液后形成空气栓塞引起严重的并发症，是对泡沫型聚桂醇治疗安全性的考虑。泡沫型硬化剂治疗静脉畸形发生空气栓塞的可能性是取决于空气进入血管的速度、计量及类型。研究表明，人体静脉空气注射的致死量为100～300mL(2mL/kg·min)，常规计量在40mL以内，注射速度在1.3～1.7m/s之间，不会出现严重的并发症，但超过此剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等症状。除此外泡沫型聚桂醇也会发生毛细血管扩张、过敏反应、肾脏衰竭、呼吸困难、胸痛和深静脉血栓等较严重的并发症。虽然临床上时有严重的并发症发生的报道。如肺栓塞及深静脉血栓，但多数报道为一些局部肿胀及可逆性的神经损伤。

4.2平阳霉素硬化治疗的并发症

肺纤维化及肺栓塞是平阳霉素硬化治疗较严重的并发症。其原因是平阳霉素可引起肺毛细血管损伤，发生的概率与平阳霉素的用量及注射速度密切相关，平阳霉素总剂量低于450mg时，肺纤维化的发生率为3%～5%;高于500mg时，发生率达35.5%，计量不超过160mg或400U或5U/kg不会引起肺部纤维化。

4.3无水乙醇硬化治疗的并发症

无水乙醇对组织的破坏强烈，稍有不慎则会引起严重的不良反应，如神经损伤、肌腱挛缩、血红蛋白尿及中毒甚至出现肺动脉痉挛、肺动脉栓塞、心肺衰竭及脑中毒反应等，且发生率较高。Lee等曾报道，30例患者的98次无水乙醇硬化治疗中，发生9例缺血性大疱，5例神经麻痹，2例组织坏死及深静脉血栓，肺栓塞各1例。所以在利用无水乙醇治疗面颈部静脉畸形需注意以下几点：①注射无水乙醇可引起剧痛.需在全身麻醉或镇静的条件下注射，以减轻患者的痛苦;②无水乙醇治疗面中上1/3的病变，需避免海绵窦意外栓塞的可能;③治疗腮腺区附近病变时，要避免损伤面神经及三叉神经引起面瘫和面部麻木;④无水乙醇治疗口底、咽旁及颈部病变时，术前应充分评估气道情况，书中观察患者情况、术后严密监测术区肿胀情况，必要时行气管插管或切开;⑤若儿童患者使用无水乙醇剂量超过0.5mL/kg时或一次注射量估计超过20mL的成人患者时需给予全身麻醉及监测肺动脉压。