无牙颌的修复一直是 医学中的难题。种植修复的出现与发展大大改善了传统活动义齿修复的功能重建与舒适性。All-on-four是近年来发展出的一种无牙颌种植修复方案，即在无牙颌患者的上颌或下颌植入4枚种植体，通过垂直种植体与角度种植体的联合应用提供固位支持，植入后通过固定修复行即刻负重。All-on-four设计利用倾斜种植体在骨量不足的情况下延长了可用种植体的长度，同时避免了损伤重要结构。但是目前对于该设计的生物力学研究与临床应用仍存在争议，本文就All-onfour的概念、研究评估、并发症、其他无牙颌修复方式进行阐述。

1.All-on-four概念与方案设计

Maló等于2003年首次提出All-on-four种植方案，在上颌，2枚远中种植体分别沿两侧上颌窦前壁向远中倾斜30°植入，2枚近中种植体于侧切牙区垂直植入;在下颌，远中2枚种植体向远中倾斜30°植于颏孔前方，近中2枚种植体垂直植于侧切牙区。对于上颌骨严重萎缩的患者，Maló等于2008年提出了基于颧骨种植体的All-on-four技术。

利用超长颧骨种植体(30～50mm)联合标准种植体或者完全使用颧骨种植体，穿过上颌骨固定于颧骨以支持无牙颌修复重建。研究证明该方式对于上颌严重萎缩患者是可行的，但是由于技术复杂性以及对其生物机械学研究的不足，目前临床应用还受到限制。基于Maló提出的标准All-on-four设计方案，Jensen等提出了“V-4”设计，即在下颌骨植入4枚向远中倾斜30°的角度种植体，增加了可使用种植体的长度，对于需要植骨的患者不失为一种可替代的方案。

2.All-on-four设计的临床研究

2.1种植体存留率

随着All-on-four技术的不断成熟及新技术的应用，越来越多的研究证实All-on-four设计对种植体和修复体的存留率没有明显影响，All-on-four设计可以达到与传统种植修复相同的成功率。Sebastian等的一篇系统性回顾，对4804枚种植体的分析表明累计种植体和修复体存留率在第三年分别为(99±1)%和(99.9±0.3)%，表明All-on-four治疗方法具有可靠的短期效果。

Piano等对25名平均年龄66岁的健康患者追踪2年，除了4名患者失访，没有出现种植体和最终修复体失败，成功率均为100%，作者认为All-on-four是一种可靠的无牙颌修复方式。Niedermarer等对2081枚种植体进行了7年的队列研究，结果表明种植体水平的总体存留率为97%，种植相关因素对存留率的影响无明显差异，无论是上颌还是下颌，4枚种植体都可以作为无牙颌修复的足够数目。但是目前的研究仍存在一定不足。

大部分研究都由一小部分研究者进行，他们都是对All-on-four设计有丰富临床经验的医生，其结果对于普通临床医生不具有代表性。另外，目前仅有一篇有关Allon-four的随机对照试验，大多数研究的对象均从满足手术要求的健康群体中选取，因此现有的研究中存在明显的选择偏倚。对种植体存留率的研究还缺乏长期数据以及随机对照试验的证实。

2.2种植体周围骨吸收

目前很多研究发现种植体方向不影响其周围骨吸收，但是All-on-four设计种植体周围存在进行性骨吸收。Krennmair等将41名下颌无牙颌患者分为两组，一组21位患者分别植入4枚垂直种植体，二组20位患者远中植入2枚倾斜种植体，近中植入2枚垂直种植体，对其进行3年的前瞻性研究。两组内前牙区后牙区的骨吸收无统计学差异差异，且比较两组间前牙区后牙区的种植体周围骨吸收也不存在统计学差异。但是第1、2、3年两组总体的骨吸收分别为(1.11±0.4)mm，(1.26±0.42)mm，(1.40±0.41)mm，存在统计学差异，说明种植体周围骨随时间呈现进行性骨吸收。

Hopp等对891名利用All-on-four设计修复的上颌无牙颌患者进行5年研究，发现垂直种植体和倾斜种植体周围骨吸收分别为(1.14±0.71)mm，(1.19±0.82)mm，多元分析表明上颌种植体的方向并不影响其周围骨吸收。Browaeys等在计算机辅助下对20名颌骨严重吸收的患者(9例上颌，11例下颌)进行不翻瓣的Allon-four设计修复，3年的研究发现第1年和第3年平均骨吸收分别为1.13、1.61mm，存在统计学差异，提示种植体周围存在进行性骨吸收。

对倾斜和垂直种植体周围骨吸收进行多元分析发现无统计学差异。以上研究结果均存在种植体周围的进行性骨吸收，有研究者认为过载是可能原因，对于无牙颌的固定修复4枚种植体数目可能存在不足。但也有研究人员认为影像学检查并不能精确的反应种植体周围的硬组织情况。同样，对于种植体周围骨吸收情况的研究也存在缺乏长期数据支持的缺陷。

2.3菌斑指数与出血指数

有学者认为All-on-four由于种植体数目少，更有利于 卫生的维护。Li等对17名侵袭性牙周炎患者进行2～7年研究，All-on-four技术在侵袭性牙周炎患者中5年存留率为98.75%，同时避免了严重骨吸收，结果具有可预期性。Tallarico等对40名患者随机进行All-on-four与all-on-six的种植修复，5年随机对照实验显示，All-on-four组3名患者的4颗种植体周围探诊出血阳性(6.25%)，all-onsix组5名患者的9颗种植体周围探诊出血阳性(7.5%)，两组间无统计学差异(P=1.0)，All-on-four组16枚(20%)种植体基台复合体周围菌斑附着，all-on-six组中11枚(9.2%)种植体基台复合体周围菌斑附着，两组间无统计学差异(P=0.064)，All-onfour与all-on-six两种设计均有较好的牙周卫生状况。

2.4生物力学研究

治疗的可预期性与种植体长期成功率与其生物力学环境密切相关。远中倾斜种植体减小了悬臂长度，降低了种植体骨界面压力，很多生物机械学研究也证实All-on-four设计有利于降低颌骨、支架和种植体的压力。Kim等研究发现末端种植体倾斜30°后，种植体骨界面最大应力值比垂直种植体降低了17%。Takahashi等发现All-on-four设计种植体骨界面最大应力值随末端种植体角度增大而减少。Bevilacqua等通过三维有限元分析倾斜种植体与垂直种植体种植体骨界面应力分布，发现远中种植体倾斜15°后远中种植体、近中种植体、金属支架的应力值分别减少12.9%，18.3%，11.5%，远中种植体倾斜30°各应力值分别减少47.5%，52.6%，31.3%，远中种植体倾斜45°各应力值分别减少73.5%、77.7%、85.6%。

3.All-on-four并发症

3.1生物学并发症

很多文献研究证实了All-on-four设计有很高的中期存留率与成功率，更少的种植体保证了种植体与修复体的良好清洁，有利于控制和减少菌斑相关的生物学并发症。Francetti等对85名即刻种植修复的患者进行16.3～112个月的研究，卫生相关的生物学并发症最常见(53.5%)，其中30.2%的患者有种植体周围黏膜炎，10.4%的患者有种植体周围炎。但是，除了种植体周围炎和种植体丢失，其他的并发症都是可以解决的。

有研究证实，如果患者进行严格的卫生管理，控制菌斑数量，可以降低生物学并发症发生率。另外，及时发现损伤进行简单的治疗措施，如菌斑去除、消毒冲洗等可以完全解决这些问题，避免更严重的种植体周围炎的发生。因此目前All-on-four设计的生物学并发症是可预防，也是可以治疗的。

3.2机械学并发症

修复体部分脱落和金属支架断裂是较为常见的机械学并发症。Salvi等的研究中发现悬臂、冠种植体比、牙弓恢复长度等与机械学并发症有关。特别是悬臂长度被认为是重要的危险因素，尤其是相比较于没有悬臂的修复体。在Agliardi等和Francetti等的前瞻性研究中都发现丙烯酸树脂的断裂在修复中最常发生。在文献报道中，大多数树脂折断发生在短面形患者，或者由于饮食过硬导致。但是大多数作者认为这样的机械学并发症并不会影响种植体和修复体的存留率。另外，目前有机械学并发症的患者中并没有出现修复重建的完全失败。

4.All-on-four与其他无牙颌修复方式

目前无牙颌的主要修复方式有全口活动义齿和全口种植义齿，其中全口种植义齿按固位方式又分为全口固定式种植义齿和全口覆盖式种植义齿。与全口活动义齿相比全口固定式种植义齿和全口覆盖式种植义齿具有更高的患者满意度。种植覆盖义齿通过植入种植体为其上部结构提供支持、固位，大大改善全口义齿的固位与稳定性。种植覆盖义齿咀嚼效率相比活动义齿有明显提高，能进食更硬的食物。有研究发现种植覆盖义齿能够减少无牙颌骨吸收，Mosnegutu等对82名进行种植覆盖义齿修复的全口无牙颌患者进行了平均10.5年的观察，发现下颌骨高度平均降低0.5mm，覆盖义齿修复前后后牙区下颌骨高度无临床差异。而且，种植覆盖义齿所需种植体数量较少，一般为2～4颗，降低了患者手术创伤及经济负担。

因此，对于不宜行活动义齿修复和全口种植义齿修复的患者，种植覆盖义齿是一种可选择的修复方式。牙列缺失的固定修复具有咀嚼效率更高、便捷舒适等优点，在患者条件允许的情况下能够达到最佳的功能恢复。但是固定式全口种植修复对患者颌骨骨量、牙槽嵴高度、经济等方面要求更高，并不适合所有患者。Zitzmann等认为无牙颌的固定修复仅适用于牙槽嵴有少量吸收且上下颌间关系合适的患者。而All-on-four设计利用倾斜种植体增加了可用种植体的长度，为骨量不足的患者提供了固定修复的选择。

5.小结

All-on-four在费用、治疗周期、微创等方面独有优势，对于严重骨吸收的无牙颌患者不失为一种可选择的修复方法。但是相比较传统种植修复方式，All-on-four技术仍属于新兴技术，虽然现有大量研究证实种植体的成功率与传统种植方式并无差别，但仍然缺乏十年以上的长期数据支持。由于技术敏感性较高，临床应用要严格把握适应证，仔细分析病例情况，还需要有经验的外科修复团队才能保证治疗效果。随着计算机辅助外科技术的不断发展，All-on-four设计的技术敏感性降低，未来可在临床上得到更加广泛的应用。

来源：刘亚静,汤春波.All-on-four技术的临床应用与发展[J]. 医学,2018(11):1039-1042.