唇腭裂继发颌骨畸形患者的临床特征表现为上颌骨在三维方向上发育不足，侧貌为凹面型。Rachemiel等认为，25%～60%的患者需要手术前移上颌骨。传统的正颌手术使用LeFortI型上颌截骨术治疗患者的面部畸形，但可前移的量有限。即使付出许多努力提高了稳定性，然而与非唇腭裂患者相比，术后还是有很大的复发趋势。

牵引成骨(distractionosteogenesis，DO)技术在 颌面外科的应用越来越广，为唇腭裂继发颌骨畸形的治疗提供了新的手段。牵引成骨术相比传统的正颌手术有不可取代的优点：一方面，牵引过程形成新骨，无需植骨，无需在 以外开辟其他术区，也可减少植骨而产生的吸收或感染的风险;另一方面，在骨牵引的同时，面部周围肌群逐渐延长，降低了因瘢痕组织牵拉而造成复发的风险。但是，牵引成骨的牵引方向以及相对应的牵引量难以控制，术后侧貌能否达到患者及其家属的要求，且牵引的长期稳定性如何，使牵引成骨备受争议。

目前对唇腭裂患者牵引成骨术后的稳定性和复发的报道很少，可能与其开展时间短，样本量小有关。因此，有必要探讨牵引成骨术后的长期稳定性。上颌骨牵引主要有外置式牵引(extraoraldistractionosteogenesis,EDO)和内置式牵引(intraoraldistractionosteogenesis,IDO)2种，本文就牵引成骨术治疗唇腭裂继发颌骨畸形术后长期稳定性的临床研究进展作一综述。

1.外置式牵引器

最早供矫治唇腭裂患者颌骨畸形使用的是外置式牵引器，通过口外装置固定在颌面部，其设计也由面罩式牵引发展到了后来的坚固外固定牵引(rigidexternaldistraction,RED)系统。Polley和Figueroa于1997年首先报道利用RED技术成功矫治唇腭裂患儿的上颌骨发育不足。RED能够矫治面中部发育不良，并且在牵引过程中能根据方案需要，随时调整牵引方向。

李青云等采用RED牵引治疗22例唇腭裂继发上颌骨发育不良患者，上颌骨长度有效延长，上颌骨水平平均前移8.5mm，最长达18.5mm。于洪波等治疗10例上颌骨发育不足患者，5例采用外置式牵引，5例采用上颌前段截骨牵引，结果10例患者上颌骨均成功前移，患者侧貌凹陷得以改善，上颌骨水平平均前移14.6mm。Cho等治疗9例重度上颌骨发育不足患者，发现在结束牵引后6个月内，上颌骨平均延长距离从13.6mm到6个月时变成10.8mm;结束牵引后1年，平均延长距离变为10.4mm。

Singh等对12例唇腭裂术后继发上颌骨发育不足的患者采用RED治疗，牵引结束后6个月以及2年后随访发现，SNA角分别复发4.09°、5.17°，证实大部分牵引后复发在牵引结束后的6个月内，6个月后会趋于稳定。Painatt等对11例上颌骨发育不足患者采用RED治疗，得到的结果稍有不同，其中7例患者随访1年后发现，ANB角相比结束牵引时的6.34°复发3.34°;SNA角比结束牵引时复发1.96°。

Sahoo等对10例唇腭裂术后继发上颌骨发育不足患者采用RED治疗，术后12个月随访发现，SNA角与术后4周相比复发2.3°，ANB角术后12个月与术后4周相比平均复发2.3°。Daimaruya等治疗13例重度上颌骨发育不足患者，其中6例采用RED牵引，7例采用传统正颌手术，随访1年后发现，A点牵引成骨组的复发率(13.4%)显著低于传统正颌手术组(25.5%)，其中牵引成骨组SNA角1年后复发0.6°，ANB角1年后复发2.2°。由此认为，外置式牵引器结束牵引后1年内存在复发倾向，1年后的复发趋势明显减弱。

Wong等建议在牵引结束拆除支架后，利用钛板行坚固内固定，以减少稳定期支架对患者生活带来的不便。其中1例患者牵引结束后立即行牵引器拆除和钛板坚固内固定，获得了较好的临床效果。若想达到较好的临床效果以防止术后复发，30%的矫枉过正是应该考虑的。矫枉过正是为了补偿复发和以后可能出现的生长不足。采用RED治疗唇腭裂继发颌骨畸形的临床研究发现，单侧或双侧唇腭裂也是影响术后稳定性的因素之一。

Kim等通过研究RED治疗唇腭裂继发上颌骨畸形患者术后复发的影响因素，21例患者中，14例为单侧唇腭裂患者，7例为双侧唇腭裂患者。随访5年发现，9例单侧唇腭裂患者复发，复发率为64%;5例双侧唇腭裂患者复发，复发率为71%。从目前的数据可以得出，外置式牵引器术后短期及长期稳定性都存有一定的复发风险，单侧唇腭裂的稳定性稍优于双侧唇腭裂。外置式牵引器的不足之处在于固定时间较长，给患者的生活造成一定影响，存在感染或松脱的可能，也有对患者颅颌面造成损伤的风险。

2.内置式牵引器

内置式牵引较小，隐蔽在患者 内，治疗过程不影响患者的正常生活，因此接受度较高。近年来，有关内置式牵引器的研究日趋增多。范海东等采用上颌骨内置式牵引器治疗8例重度上颌骨发育不全患者，牵引完成后，上颌骨平均前徙12mm;经过平均20个月的随访，所有患者上颌骨位置及咬合关系稳定，上颌A点的复发率仅为8%。Ansari等通过内置式牵引治疗10例上颌骨发育不足患者，术后上颌骨平均前移8.25mm;经过平均15个月的随访发现，在结束牵引1年后，A点水平向可观察到1.17mm的复发，复发率为14.1%，但10例患者的面部侧貌改善很大。

Kumar等将51例患者分为3组，第1组为20例上颌骨轻度发育不足患者，通过传统正颌手术后，上颌骨平均前移7mm，SNA角在手术后1年复发0.7°。第2组为11例重度上颌骨发育不足患者，通过传统正颌手术后，平均前移11mm，SNA角在手术后1年复发1.2°，复发率为63%。第3组为20例重度上颌骨发育不足患者，通过口内牵引，上颌骨平均前移25mm;在牵引结束后1年，SNA角复发0.4°，复发率仅为15%。虽然使用口内牵引在手术后1年有轻微复发，但是平均前移的量十分可观。许多研究采用更长期的随访，观察口内牵引的长期稳定性。

Hirjak等对15例唇腭裂术后继发上颌骨发育不足患者使用口内牵引矫治，牵引结束后，上颌骨平均前移12.7mm;牵引结束后平均随访60个月，发现SNA角与术后2周相比仅有1°复发，表明口内牵引的长期稳定性较好。Rachmiel等矫治12例上颌骨发育不足患者，牵引结束后1年，SNA角仅有0.33°复发;随访2年，复发率仅7.32%。Chua等收集47例唇腭裂继发上颌骨发育不足患者，随访5年。47例患者分为传统正颌手术组(25例)，术后上颌骨平均前移6.46mm;手术后8周，A点水平出现7.02%的复发。另外一组为口内牵引组(22例)，牵引后上颌骨平均前移6.59mm;随访5年，A点仅在结束牵引后第2年到第3年出现8.24%的复发。由此可见，口内牵引不论是在结束牵引后短期或是长期，稳定性均较好。

3.内置式牵引器与外置式牵引器长期稳定性的比较

目前，比较2种牵引方式长期稳定性的临床文献较少，Saltaji等回顾已发表的上颌骨牵引成骨后长期稳定性的临床文献，发现内置式牵引器的长期稳定性高于外置式牵引器。从现有数据及文献来看，口内牵引的长期稳定性高于口外牵引，这可能与外置式牵引器拆除后，面部累积的拉力反弹，趋向于引起较高的复发率有关，而口内牵引则不存在这种问题。有学者通过比较内置式牵引器与外置式牵引器发现，内置式牵引装置牵引速率与频率更稳定，牵引间隙成骨较好;也因为其放置于口内隐蔽位置，可保证更长的固定维持期，使新生成的骨质有更长时间改建，以获得更好的生物力学强度。

4.牵引成骨与传统正颌手术长期稳定性的比较

唇腭裂继发上颌骨发育不足患者因为腭部瘢痕的阻力以及过多的前移上颌骨，可能影响腭咽闭合。临床上若采用传统正颌手术LeFortI型截骨，做上颌骨前移，其治疗效果不稳定，正颌术后复发率高达23%、4%～40%、25%～50%。在这些病例中，很大一部分需要做进一步治疗。Cheung等随访29例患者，发现术后1年，A点水平正颌手术组减少0.8mm，而牵引成骨组增加0.6mm，表明牵引成骨术后有较高的稳定性。Andersen等随访9～14个月，发现牵引成骨组ANB角减少1.75°，而正颌手术组减少3.83°。

Kloukos等回顾已经发表的比较牵引成骨与正颌手术术后长期稳定性的临床文献，认为术后长期随访，牵引成骨的稳定性高于正颌手术。Baek等比较两者的长期稳定性发现，外置式牵引器的复发率(21%)低于传统正颌手术(24%);虽然两者差异较小，但仍可以看出外置式牵引的复发率低于正颌手术。与传统正颌手术不同，牵引成骨在治疗上颌骨发育不足是通过渐进性牵引来获得骨骼前移量，其在牵引成骨的同时，也对周围软组织产生拉力，诱导软组织的适应性改变，从而降低术后复发率。

5.展望

虽然从术后长期稳定性来看，牵引成骨术优于正颌手术，内置式牵引器优于外置式牵引器，但内置式牵引器也有缺点，例如术中平行放置2个器械较为困难;牵引方向难以精确控制;在牵引期间无法调整牵引方向，因此术前必须精确设计好牵引的方向。近年来，3D打印在颅颌面手术中应用越来越广，定制个体化口内牵引器，可能为治疗唇腭裂继发上颌骨发育不足的患者提供新的手段。

来源：黎光伟,沈国芳,蔡鸣.牵引成骨术治疗唇腭裂继发颌骨畸形稳定性的研究进展[J].中国 颌面外科杂志,2018(05):465-468.