龋病总结

1.龋病的诊断：

①一般诊断方法：

问诊：症状，病史。

视诊：观察患牙的色形质，a.色：清洁牙面，吹干，在光线良好情况下进行。观察有无牙面白垩色或黑褐色改变，有无墨浸样改变。b.形：有无实质缺损，有无龋洞。

探诊：探针探诊，患区牙体光滑度，质地，连续性，如果探知牙面粗糙、连续性消失、探针被卡住或牙组织变软，均提示牙体存在着实质缺损和龋坏。

叩诊：应为阴性。

②特殊检查方法：

X片检查：最好用咬合翼片，避免影像重叠。在X线片上显示的密度一般较周围正常牙体组织低，呈现透射影像。

牙髓活力测试：同对照牙，深龋有一过性敏感。

③浅龋与正常窝沟的鉴别：窝沟正常情况下也有黑褐色色素沉着，但着色不弥散，而已有浅龋的窝沟则呈墨浸状。探诊正常窝沟，尖头探针不易插入，而龋坏窝沟较易插入，且易勾挂住探针尖，还可探查到沟底的质地较软，有粘嘬住探针的感觉。对有些较深的窝沟，一时难以鉴别，可视为可疑龋，定期观察。(一定有一些正常窝沟被当成浅龋补掉啦。关键看质地。)

根据情况选择诊断标准

严格的诊断标准：①牙本质龋患病率低;②充填体维持时间短;③非手术治疗不会导致严重的并发症(如龋病快速进展，牙痛或牙髓治疗)。

不太严格的诊断标准：①牙本质龋患病率高;②充填体维持时间长;③非手术治疗会导致严重并发症。

静止龋并不需要治疗。事实上，对静止龋的治疗是时间与资金的浪费。

实操一下，拔下来的离体牙，基本都是智齿。

一个邻面洞，一个牙合面洞。

双氧水泡过，所以邻面龋坏不明显，挖匙上去是软的。

2.龋病的手术治疗：

进行牙体修复的最重要原因是辅助菌斑控制，另外的原因：患牙对冷、热、甜敏感;对牙髓构成危险;曾尝试终止龋病发展结果失败，并且有迹象表明龋损在继续发展;功能被削弱;由于邻接关系的丧失，患牙可能会松动;美观因素。

龋损部位分类：

1类：龋损发生于任何患牙的点隙窝沟。

2类：龋损发生于前磨牙和磨牙的邻面。

3类：龋损发生于切牙和尖牙的邻面，未累及切角。

4类：龋损发生于切牙的邻面，累及切角。

5类：龋损发生于患牙的唇颊或舌面的龈1/3，不包括点隙窝沟龋损。

修复治疗的目的：①控制特定部位的生物膜和龋活跃性;②利用粘接材料封闭冠部保护牙髓-牙本质复合体，终止龋损活跃性;③恢复牙齿的功能、形态及美观。

关键步骤是去龋。

基于循证医学，去龋的目的是为修复体提供足够的粘接以延长修复体的寿命。

对深龋(影像学上龋损已达牙本质的近髓1/3或1/4，或有牙髓暴露的风险)，应优先保护牙髓健康。对于浅层或中层深龋(影像学上未达牙本质近髓1/3或1/4)，延长修复体寿命更加重要。

龋坏牙本质分类：

①软化牙本质：在牙科器械加压时发生变形，使用尖锐的手用挖器用很小的力量即可刮除软化牙本质。

②皮革化牙本质：在牙科器械加压时不变形，无需太大力量即可被去除。皮革化牙本质是软化牙本质和韧化牙本质之间的一种过渡，与韧化牙本质的区别很小。一般只出现在龋活跃性较低或龋损已停止的龋洞内。

③韧化牙本质：在手用挖器刮除时有抵抗力，需要一定的力量才能去除。

④硬化牙本质：硬器械探查时需要加压，仅锋利器械或牙钻可以去除。探针加压划过牙本质时可以听到刺耳的刮擦音。

牙本质类型	硬度	对手用器械的反应	其它特性
软化牙本质	软	用很小的力量即可挖除	加压变形
皮革化牙本质	低	无需太大力量即可去除	加压不变形，一般出现在龋活跃性较低或龋损已停止的龋洞内。
韧化牙本质	中度	有抵抗力，用一定的力量才能去除。	无
硬化牙本质	高	仅锋利器械或牙钻才可以去除。	硬器械探查时需要加压，探针加压划过牙本质时可以听到刺耳的刮擦音。

选择性去龋的标准：窝洞边缘预备至健康牙釉质，窝洞侧壁预备至硬化牙本质。窝洞髓壁去龋止点可根据龋损深度确定：X线片上龋损未超过牙本质近髓1/3或1/4，预备至韧化牙本质;X线片上龋损超过牙本质近髓1/3或1/4，可保留软化牙本质，以避免牙髓暴露。

对髓壁龋坏的处理：

深龋的判断标准：影像学显示龋损超过牙本质近髓1/3或1/4。(具体是1/3还是1/4，我的理解是根据临床情况灵活掌握，激进一点就选1/4，保守一点就选1/3)

浅、中龋：去除皮革化牙本质，保留韧化牙本质。

深龋：选择性去龋。

①去龋至髓壁保留近髓处软化牙本质，以避免露髓，保留牙髓活力。

②将去龋分两步完成。第一次治疗时，保留近髓软化牙本质，侧壁去龋至硬化牙本质，以利于完全和持久的窝洞密封。窝洞暂时封闭6个月，最长封闭时间为12个月。第二次复诊时，去除充填材料，去除第一次残留的龋坏牙本质至皮革化牙本质。

没有证据支持窝洞消毒和衬洞。

去龋后的照片，邻面洞这个看着蛮干净，挖匙上去还是软的，把软的去干净，有穿髓点了。就做直接盖髓了吧。

窝洞预备

窝洞分类：

Ⅰ 类：龋损发生在牙体发育点隙沟裂内所制备的窝洞。包括磨牙和前磨牙咬合面的点隙沟裂洞，下磨牙颊面和上磨牙腭面的沟、切牙舌面窝内的洞。

Ⅱ类：龋损发生在前磨牙和磨牙邻面所制备的洞。如邻面龋损破坏到咬合面所制备的窝洞。

Ⅲ类：龋损发生在前牙邻面所制备的洞。如病变扩大到牙的舌面或唇面，所制备的洞也属于此类。

Ⅳ类：龋损发生在前牙邻面并破坏了切角所制备的洞。

Ⅴ类：龋损发生在所有牙唇、舌、颊面颈1/3区域所制备的洞，但未累及该面的点隙沟裂者。

牙体缺损修复治疗的洞形预备越来越趋于保守。

在洞形设计时尽量避开咬合接触部位，尽可能保留患牙原有的生理牙合面形态，即功能牙尖斜面，尽量少破坏患牙的正中牙合和侧方牙合运动轨迹，避免因充填修复治疗造成新的牙合干扰。

当牙本质缺失时，无机釉质受力极易崩失。大多数学者主张备洞时去除无机釉。在牙体缺损修复治疗过程中要避免过度磨除牙本质，以免人为造成新的无基釉。对于美观功能要求高而承受牙合力较小的前牙充填修复部位，可适当保留无基釉，采用粘接修复术保证充填修复体的美观性能。

前牙釉质可以预备短斜面，后牙不必。充填体边缘不要放在咬合接触点上。

粘接：

四代：全酸蚀，去除玷污层，酸蚀-预处理-粘接。

五代：全酸蚀，去除玷污层，酸蚀、预处理+粘接。

六代：自酸蚀，玷污层改性，酸蚀+预处理、粘接。

七代：自酸蚀，玷污层改性，酸蚀+预处理+粘接。

八代：通用，单组分。

我现在用的还是第六代可乐丽SE Bond，先写这个的步骤。订的第八代的还没来。

操作方法：窝洞预备，涂布处理剂，等20秒，中等空气干燥，涂粘接剂，空气轻轻吹干，光固化10秒，充填。现在我临床操作还加一个选择性酸蚀釉质的步骤，时间15秒。

如果是二类洞，要使用成型系统。 豆瓣成型片与传统成型片相比能形成更好的邻接接触。圆环的脚要放在成型片与楔子之间。

树脂充填：

树脂的选择，我用的主要就3M的Z250XT, Z350XT, P60三种了。

Z250XT是纳米填料树脂，Z350XT是它的改进，二者前后牙通用。P60是混合微填料，用于后牙，抛光性能差一些。

色度最强烈的区域是牙齿的龈方区域，因为这里牙釉质最薄，能透出更多的牙本质。

体部区域是混合着牙本质色和轻微的牙釉质色以及表面形态。文献建议体部的色度要比龈方区域的颜色低一两个等级。

切端区域因为牙本质的量的减少要，透明度要更高。

逐层充填，每层不超过2.5mm，光固化20秒。

实操图片

先对邻面洞穿髓点，用光固化氢氧化钙(钙思莫)直接盖髓。

对两颗牙牙釉质进行选择性酸蚀，时间15秒。

酸蚀后，水跟气冲洗15s，吹干。

涂粘接剂，用的可乐丽SE BOND，六代自酸蚀粘接剂。

依次涂预处理剂20s，吹干，涂粘接剂20s，不停涂擦，吹干。(邻面洞那个粘接剂多涂了一些时间，预防术后敏感)光固化10秒，完了以后表面是光亮的，但没有液体流动。

邻面洞洞比较深，先用3M流动树脂垫底。

用3M P60复合树脂分层充填。

邻面洞充填完成

充填牙合面洞

有个技巧，如果树脂粘器械(Z250和Z350容易粘)，或者边缘不好处理，可以用沾粘接剂的小毛刷去按。

充填完成的

在口外，调合就略了。抛光的东西也没有到。

颌面洞这颗牙的牙根好奇特，留着练习做根管吧。

没有邻牙，成型片不好放，就不演示了。临床实操吧。

充填后调合：

树脂充填后调合顺序：正中、侧方、前伸、协调前导。不是只调正中咬合没有高点就完了。也不是所有印迹都要磨。调前伸颌、侧方颌时要使后牙没有滑动接触。方法是用两种颜色的咬合纸，一种记录正中牙合，另一种调非正中牙合。调完以后要仔细检查。

抛光：

在抛光顺序中，跳过任何抛光粒度，都有可能降低修复体的抛光质量。

有色码的，包括从暗色(较粗的颗粒)至浅色(较细的磨料)。

使用轻压力，每个抛光碟使用15-20秒。

抛光未必能减少边缘微渗漏(这主要跟树脂本身有关)，但能降低菌斑的黏附，口感也更好。

充填体使用寿命的问题：

每年失败率约2%-4%，10年的存留率在60%以上。充填失败的原因，在充填初期是牙髓病变，随着时间的推移，主要原因变为充填体/牙体折裂和继发龋。影响失败率的因素有患者患龋风险，充填体的面数，术者操作等，而通常患者关注的充填材料，以及医生关心的粘接技术等则无明显影响。

第一次尝试这种学习方式：针对一个自己感兴趣的领域，提出一些问题，然后查各种信息，来回答这些问题，最后实践。自己感觉蛮有效的。其实我一开始提的好多问题是我临床上一直都有的疑惑，但是因为没有直接影响操作，反正还能对付过去，我就没去深究了。以后不能像这样了。2014年我在原东家那里的时候参加了一个内部的学习班，其中一位老师在最后讲到了继续教育的学习效果：看书、找资料、自学<学术讲座、会议<交费学习班<有的放矢的循证。当时把这句话记住了，但是仅此而已，并没有行动。现在自己真的想把专业整好，起码要合格吧，才觉得真是这样。继续加油吧。下一步打算总结根管治疗的东西了。

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