一、ACS和抗栓药物

冠心病患者,特别是急性冠脉综合征 (ACS)包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死及ST段抬高的心肌梗死，主要机制是冠状动脉粥样硬化的内膜损伤或易损斑块破裂后继发血小板聚集、血栓形成从而导致冠脉完全或非完全堵塞。这些患者常常需要长期应用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛; 抗凝药物如：间接Xa及间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子肝素的依诺肝素或磺达肝葵钠等)、华法林和新型口服抗凝药(NOACs)，主要包括直接凝血酶抑制剂(希美加群、达比加群)和直接X a抑制剂(阿哌沙班、利伐沙班以及Darexaban、Letaxaban)(如图1)。

图1 新型抗凝药物的作用靶点示意图

二、抗栓药物和 科挑战

对于长期服用抗栓药物患者的， 颌面外科的医生一直视为禁忌，随着社会医疗保健的水平逐步提高和社会老龄化加重的趋势，“血压、血脂、血糖三高”患者年轻化的走向，冠心病越来越年轻化，越来越多的患者需要长期或者终身进行抗栓治疗。当这些患者的牙齿患了龋齿、残根、牙周炎(危及邻牙、牙齿经常肿痛等)等或者做 正畸等原因需要拔牙或外科处理。这时 颌面外科的大夫如果处理不当，可能导致术后出血手术创面出血或者冠状动脉血栓形成等严重并发症。因此对长期或者终身进行抗栓治疗的患者拔牙或颌面手术时应了解口服抗栓药的作用特点和出血风险。

图2 接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间

氯吡格雷术前5天停用;替格瑞洛术前3天停用;普拉格雷术前7天停用;阿司匹林术前不需要停用;DAPA: 双重抗血小板治疗

三、出血评估和预防

首先接诊患者时，准确评估此类就诊患者的风险，以及如何在降低风险的情况下进行拔牙手术。

1.询问抗凝治疗的药物和心血管疾病现状。抗凝血类药是指能影响机体凝血过程中的某些凝血因子，阻止血液凝固的一类药物。抗凝血类药的主要功能是用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或者其它血栓性疾病。重要分为1)肝素类：在体内外均有很强的抗凝作用，对凝血过程中的多个环节具有抑制作用，且作用迅速。2)香豆素类：常用的有双香豆素，华法林和新型抗抗凝等，通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶及凝血因子减少而抗凝。特点为：作用开始较慢，但作用持续时间较长，适用于需要较长时间抗凝者如深静脉血栓形成和肺栓塞等。3)抗血小板药常用的有：阿司匹林、潘生丁、波立维、替格瑞洛等。对防治血栓形成有明显的预防效果。 科患者常用的药物有：活血化淤药物、小剂量阿司匹林、波立维或替格瑞洛。4)溶栓酶类：常用的有蝮蛇抗栓酶、去纤酶、抗栓酶和清栓酶等，可溶解已形成的血栓使血管再通，多用于心脑血管的慢性期治疗。

2.对患者术前风险评估报告。为了避免拔牙术后的出血问题

多数医生倾向于在停用抗栓药物5天至7天的基础上，再进行拔牙手术。

3.对于口服阿司匹林的患者更需要对其年龄、性别、饮食、

习惯、体重指数、所患疾病轻重以及基因等进行充分的分析，进行必要的风险分级，才能对其做出较为准确的评估。一般手术不需要停用阿司匹林。

4.长期或终身服用抗凝药物的患者的拔牙风险跟一次拔牙的个数成正比，一次拔牙数量不要超过3颗，并且同时拔除的最好是相邻牙齿。

5.对于术前准备， 颌面外科的大夫在长期的临床实践中发现，与患者之间的沟通非常重要，询问其服用抗凝药物的具体原因，详细交代拔牙手术风险以及所在医疗单位能够提供的相关保障措施。如患者存在恐惧焦虑不安等情绪，应在术前30分钟口服地西泮10mg。如心脏存在问题，应及时和心血管科大夫进行会诊跟沟通，再次确认拔牙风险评估报告的准确性，且在心脏疾病在有效控制的情况下进行手术，对患有亚洲疾病及 卫生整体较差的患者，应建议先进行牙周洁治，且预防性的服用抗生素。女性患者应避开例假期间。必须配有心电监护仪器，包括心电监测仪，吸氧器，急救箱等。

6.拔牙过程中会有牵拉感，患者一般不会感觉到疼痛。如果患者害怕打麻药的那一瞬间疼痛，医生可以先滴一些麻药在牙龈上，然后再打麻药。对于普通的牙齿，拔牙的过程通常比较简单迅速，也不会出现特别的痛感。但是，有些埋在牙龈甚至颌骨里的阻生牙(如下颌的智齿)，这类牙的拔除过程就相对复杂，术后麻药药力消除后可能会出现疼痛，尤其下颌骨比较坚硬，血液循环相对差一点，术后伤口肿胀和疼痛的机会比较大，伤口愈合也会比较慢，建议这类患者术后服用消炎止痛药，能很好的缓解疼痛。为减少患者在拔牙手术中出血风险，应尽量缩短手术时间，减少手术创伤。对于复杂牙的拔除术，应做好充分的术前准备，尽量使用微创拔牙器械，减少窗口和出血。

7.局部止血及缝合：大部分的术后出血可以通过局部压迫和缝合的方式得到有效的控制，也可使用明胶海绵局部压迫止血、止血环酸、凝血酶酸等治疗。仔细清理牙槽窝内存在的肉芽组织和炎性物质，在缝合的过程中，尽量使用可吸收线，能够减少菌斑的附着。

8.术后应尽早恢复抗栓治疗，以免增加心血管事件风险。一般术后第二天开始恢复口服抗栓药物。