拔牙后创口出血不止

正常情况下，拔牙15分钟左右创口内形成血凝块，即不再出血。如在术后30分钟去除敷料，创口仍有明显的出血倾向时称为原发性出血;术后48小时以上创口感染、血凝块分解后发生的出血称为继发性出血。

原因：

(1)急性炎症期拔牙;

(2)牙龈及骨膜撕裂未行缝合或缝合不当;

(3)牙槽窝内残留炎性肉芽组织;

(4)牙槽内小血管破裂;

(5)手术创伤大，牙槽骨折裂未行复位;

(6)创口护理不当，如术后反复漱口、吐唾、吮吸、近过热过硬的食物、剧烈活动等;

(7)局麻药中肾上腺素含量过高或术中用肾上腺棉球压迫止血，引起的血管扩张;

(8)全身因素所引起的出血如高血压、血液疾病(血红蛋白及红细胞、白细胞、血小板均减少，出血时间及血块收缩时间也延长等)、肝脏疾病等。

临床表现：

患者情绪紧张、焦虑、恐慌、面色苍白，严重的这可有血压降低，甚至虚脱。局部检查，可见血凝块高出创缘表面之上，在血凝块下有血液不断渗出。

预防：

(1) 术前询问病史并做必要检查及准备。

(2)术中应减少损伤。

(3)术后应妥善处理好拔牙创口。

(4)拔牙后，应根据患者的具体情况给予止血药物。

出血处理方法：

(1)注意患者的全身状况，询问出血情况，估计出血量。应注意脉搏与血压的变化。

(2)安慰患者消除其恐惧心理

(3)去除血凝块，仔细查明出血原因和部位

(4)针对不同的出血情况采取相应的止血措施：

a.轻微出血，可填塞碘仿海绵后压迫止血;

b.牙槽窝内的出血，在局麻下切除刮除不良的血凝块或者残留的炎性肉芽组织及骨碎片，用碘仿纱条填塞止血;

c.牙龈及粘骨膜撕裂后的出血，应予以缝合止血。

注意事项：

(1)不论何种因素引起的出血，经上述方法处理后，宜观察患者半小时。待其完全不出血后方能离去。

(2)对疑有全身出血性疾病、严重的难以查明原因而又反复出血的患者，在局部处理同时应根据患者的具体情况，给予止血药物和抗生素预防感染。必要时应及时拨打120送往医院住院治疗或转科处理。

血压突然升高

血压为重要的生命体征，在拔牙及手术过程中，应随时监测血压变化，维持血压平衡。正常情况下，收缩压<18.6kPa(140mmHg)，舒张压<12.0kPa(90mmHg)。

当收缩压≥18.6kPa(140mmHg)或舒张压≥12.0kPa(90mmHg)称为高血压。高血压主要见于高血压病(原发性高血压)，亦可继发于其他疾病(如肾脏疾病、甲状腺功能亢进、颅内压增高等)，称继发性高血压。

原因：

精神心理因素：如恐惧、紧张、忧虑等。

不良刺激：如疼痛、器械响声、出血等。

其他：如伴有其他全身性疾病(急性心肌梗死、颅内压增高、体弱疲劳者等)。

临床表现：

症状：不典型，可有头痛、胸闷、烦躁不安，部分患者出现视力模糊、眼底出血、鼻出血等症状。

体征：血压短期显著增高，收缩压≥200 mmHg，严重时舒张压≥120 mmHg。心率≥100次/分，呼吸急促。

心衰的患者可出现肺湿啰音，神经系统损害的患者可有脑膜刺激征及病理征阳性。

预防：

术前应仔细询问病史并监测患者血压，是否在正常值范围内， 如血压高于18.6/12.0kPa(140/90mmHg)时，应先行内科治疗待血压接近正常或稳定后再拔牙或手术。若血压正常可以手术：

术前应消除患者的恐惧和紧张情绪，在术前1小时可给予适量的镇静剂(如口服安定药片一次2.5--5mg，一天3次)。

术中保证无痛，局麻药选用利多卡因为宜，尽量减少手术创伤及局部止血。

术后继续服用降压药物。有明显症状或合并心、脑、肾等损害的高血压患者，应禁忌拔牙。

处理：

1.一旦出现高血压症状，应立即停止麻醉注射或手术。

2.迅速放平椅位，让患者平卧休息。

3.给患者以安慰，消除顾虑，往往能迅速好转。

4.根据病情给患者服用适量的降压药：立刻可用卡托普利12.5-25毫克舌下含服，一般10-30分钟可见血压下降，作用维持4-6小时。。

5.给药5分钟后监测血压到正常范围，若经安静环境休息15分钟血压仍在140/90mmHg以上者，经治医师应及时拨打120转院进一步处理。

高血压常用急救药物及使用方法

1.硝普钠

是高血压危象早期的首选药物，为短效静脉降压药物。其亚硝基基团分解产生NO，引起血管扩张，可同时扩张动脉及静脉。

立即起效，停止滴注后，作用仅维持 3~5 分钟，不良反应轻微。

用法：泵注：25/50 mg 硝普钠+ 50 ml 5%GS，起始速度1 ml/h，后可调整为3-5 ml/h。

静脉滴注：25 mg 硝普钠+250 ml 5% GS静滴，速度：8-12滴/分。

需注意的是不管泵注还是静脉滴注，均需精密控制用药速度，注意避光。

2.硝酸甘油

对于原有心力衰竭基础或者出现急性心梗的高血压危象患者最为适用。可同时扩张冠脉、静脉及大动脉，对小动脉扩张作用不及硝普钠。

硝酸甘油短期应用效果好，长时间使用会产生耐药，对于难控制的高血压危象，可以采用硝酸甘油和硝普纳交替泵注。

用法：泵注：10 mg 硝酸甘油+50 ml 5% GS，起始速度1 ml/h，后可调整至3-5 ml/h。

3.尼卡地平

为双氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉的作用，对心脏抑制作用弱。

主要用于合并脑血管疾病的高血压急症。扩张血管的同时，减轻脑血管痉挛，有效改善脑血流，避免颅内出血。

急性期脑水肿及颅内压升高时禁用，避免脑疝的形成。

用法：静脉滴注：0.9% NS或 5% GS 100 ml+尼卡地平 12 ml 滴速：6-10 滴/分，可根据血压调整。

4.拉贝洛尔

用于高血压危象合并妊娠或肾功能不全患者。

因其降低RAS系统活性，可改善肾功能。<5% 以原型经肾脏排出，适用于肾功能减退者。且具有 α 及 β 双重阻抗作用，在降低外周血管阻力的同时没有反射性心动过速的缺点。

用法：静推：拉贝洛尔 25-50 mg+10% GS 20 ml， 5-10 min推完。

静滴：10% GS 100 ml+拉贝洛尔100 mg，0.5-1.5 h滴完，可根据血压调整。

5.呋塞米(速尿)

适用于体液过多的高血压性急性左心功能不全的高血压危象，降压作用快而强，减轻心脏前、后负荷，过量使用导致低血钾及低血压。

需注意的是早期除存在充血性心衰或体液容量负荷过量的患者，不使用强力利尿剂。高血压急症的患者存在交感神经兴奋及RAS系统过度激活，外周血管阻力增高明显，体内容量循环不足，使用利尿剂存在低血压及灌注不足风险。

用法： 40-120 mg 速尿+5% GS 10 ml 静推

6.可乐定

中枢交感神经抑制剂，激动外周交感神经α2受体，减少末梢神经去甲肾上腺素的释放，可降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。

该药 2 分钟起效，对中重度高血压患者有效率高。具有中枢抑制作用，可致患者嗜睡，急性脑脑卒中患者慎用。

用法：口服首剂 0.2 mg，继以每小时 0.1 mg，直到舒张压控制或总量达 0.7 mg，然后用维持剂量。

7.酚妥拉明

为非选择性α受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象以及肾上腺素等拟交感药物过量所致高血压危象。具有血管舒张作用，作用温和，维持时间短暂。

用法：20 mg酚妥拉明+5% GS 250 ml 滴速起始 25 滴/分，根据血压调整。

过敏性休克

休克是人体对有效循环血量锐减的反应，是全身微循环障碍，组织和器官氧合血液灌流不足，进而引起代谢障碍，细胞结构和功能损害等系列全身反应的病理综合症。

休克按病因分为低血容量性、心源性、感染性、过敏性休克等，而 诊疗中最常见的并发症是过敏性休克。

原因：

麻药过敏性反应

临床表现：

胸闷、全身或手发麻、发痒、皮疹、寒颤;甚至突然出现惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停等严重反应

预防：

(1)详细询问患者有无过敏史

(2)对普鲁卡因过敏者，可改用利多卡因，使用前也应做过敏试验。由于同类药物中交叉现象，普鲁卡因过敏者，也不能使用丁卡因。

(3)麻醉前先用抗组胺药(如盐酸苯海拉明口服一次25--50mg,一天2--3次;或者盐酸异丙嗪口服一次12.5--25mg，一天2-3次)或镇静药(如安定口服一次2.5-5mg)，一天2-3次)对防止或者减轻过敏反应有一定效果。

(4)对过敏试验阴性者，也要提高警惕，在注射时仍然不可麻痹大意。

(5)随时做好抗过敏性休克抢救准备

处理：

(1)立即去除病因：停止进入并移除可疑的过敏原或致病药物。如应立即停止注射麻药

(2)保持呼吸道通畅、给氧：有严重的气道痉挛，用沙丁胺醇或吸入肾上腺素扩张支气管;如果出现威胁生命的气道阻塞，立即球囊面罩加压供氧;气管插管或气管切开。

(3)立即给肾上腺素：小儿 0.01 mg/kg(1:1000 肾上腺素)，最大剂量 0.5 mg/次，皮下或肌肉注射;必要时可重复给药;如果低血压持续存在，予肾上腺素或多巴胺静脉滴注，肾上腺素是救治过敏性休克的首选药物。

(4)迅速建立静脉通路：在给予肾上腺素的基础上要充分扩容，若开放外周或中央静脉有困难，可以开放骨内通路，骨穿技术并不新奇，在急救医学中用于输液;在儿童当中，选择颈前1-2横指宽的平坦部位穿刺。

(5)快速补充血容量：生理盐水扩容 20 ml/kg 。

(6)抗过敏：抗组胺药物，异丙嗪(0.25 - 0.5 mg/kg)。

(7)糖皮质激素应用：减少免疫反应活性介质释放、抗支气管痉挛，可用地塞米松(0.2 - 0.5 mg/kg)、甲强龙(1 - 2 mg/kg)、氢考(5 - 10 mg/kg)。

(8)对症处理、防治并发症：维持电解质与酸碱平衡，在危重病医学中，对于纠正酸中毒有严格要求，治疗肺水肿、脑水肿等。

(9)密切监测生命体征：呼吸、心律、脉搏、血压、出入量。在儿童当中，血压并不是一个重要的判断标准，重要的是外周血管情况。

(10)心跳呼吸停止：心肺复苏。

下牙槽神经组阻滞麻醉引起的损伤

下牙槽神经阻滞麻醉剂，注射于翼下颌间隙内下颌肢内侧的下牙槽神经沟周围，麻醉剂顺沟流入下颌孔而麻醉下牙槽神经，使该神经分布的区域产生麻醉效果。

原因：

下颌磨牙特别是低位阻生第三磨牙，根尖与下颌管邻近，在分牙或断根是容易损伤下牙槽神经，或将牙根推入下颌管，使神经受压。

临床表现：

下唇长期麻木或感觉异常。

预防：

(1)阻生牙拔除前应射X线片了解牙根于下颌管的关系，避免术中损伤。

(2)如断根已经如下颌管，应扩大牙槽窝后取出，不可盲目用器械强取。

处理：

(1)如神经已受损伤，术后应给予预防水肿及减压药物;地塞米松磷酸钠注射液：静脉注射每次2--20mg;静脉注射时，应以5%葡萄糖注射液稀释。地巴唑片：口服一次5--10mg，每次3次。

(2)给予促进神经恢复的药物，如维生素B1(口服一次5--10mg，一日3次)B6(口服一次10--20mg，一日3次)、B12(一般每片25mg--100mg分3次口服)片等。

(3)如下牙槽神经血管束损伤拔牙创出血，还应以明胶海绵、碘仿纱条等填塞压迫止血。

心肌梗塞急救方法

(1)安静：

发病4小时内，发生心室颤动和猝死的危险性最大。应就地平卧，任何搬动都会增加心脏负担，危及生命。

(2)镇痛：

舌下含砂酸甘油片，或将亚硝酸异戊酯1支，用手巾挤研讨会捂鼻吸入。有条件时，可用硫酸吗啡2～5mg缓缓静脉注射，每隔15分钟重复1次 。