1.一般原则及指针

1) 固定桥或是可摘局部义齿的基牙通常会受到更大的侧方力和扭力，需要比单冠更为广泛的保护及固位形态。

l根管治疗后的牙齿时I类窝洞，其强度下降20%，如果是MO窝洞，下降46%，如果是MOD窝洞会下降63%

l上颌前磨牙做完根管治疗后进行牙尖覆盖修复后失败率为6%,但是没有进行牙尖覆盖修复的牙齿失败率达44%。

l上颌磨牙进行全冠修复失败率为2%，而未进行冠修复的根管治疗后的磨牙失败率是50%

l根据研究，建议所有后牙进行根管治疗后应进行全覆盖修复，只有下颌第一前磨牙可以例外，因为当这个牙齿是舌尖发育不良时，就算只修复牙合面开髓窝洞时也不会对颊尖有楔力

2.结构破坏尚可牙齿

(一)前牙

1)切缘无破坏/不完全破坏

l因外伤而发生牙髓坏死的前牙可能是完好的或是缺损非常小，密封开髓窝洞后使用树脂进行直接充填(这时应该将牙胶尖去除至秞牙骨质界处，树脂应该与牙胶尖直接接触)。

l如果出现牙齿变色，可以进行牙齿美白，复发或是无效果时可以进行直接或是间接贴面。

l无变色/美白反应好—树脂直接修复。

l变色且对美白反应不佳—树脂修复窝洞+贴面/全冠修复

2)破坏较大，但剩余牙体组织超过1/2，有良好的牙本质肩领

l正常前牙引导，咬合功能压力较小，覆牙合小时使用粘结性核+全冠修复

l深覆牙合，咬合功能压力增加;存在副功能，异常咬合/前牙引导时使用桩核冠修复

(二)后牙(破坏较小)

1)病因

—外伤

—龋坏

—牙体预备

2)可以进行直接或间接粘结冠内修复的情况

—牙合面类洞

—近中/远中邻牙合面洞(MO/DO)

*前提：边缘嵴和颊舌面牙体组织厚度超过1.5mm

**额外考虑因素

—C因素

—窝洞体积

—牙本质质量

*I类洞是直接修复的适应症，但是如果有污染和硬化牙本质(sclerotic dentin)时就会变成直接修复的禁忌症

4)需要全部咬合覆盖修复的情况

—组牙功能牙合

—牙尖斜面陡峭(steep occlusal anatomy)

—夜磨牙

—紧咬牙

3.结构破坏大的牙齿

(一)治疗策略

1)在结构受到破坏的牙齿，如果缺少牙颈部坚硬的牙本质及牙本质肩领效应时：

l桩的柔韧性可能会对边缘封闭有害，且影响预后，因此这时纤维桩通常是禁忌症;

l如果担心金属桩影响美观，可以使用树脂遮色剂;

l应该考虑粘结固位而不是传统的利用摩擦力的固位，因为粘结固位可以使桩和牙体组织成为一体，更好的均匀分布压力;

2)核的要求

非粘结性水门汀固位的核(只有金属桩)

l桩长为根管长度的2/3

l向根部的延伸至少要等于核的冠方长度

l桩在骨内的长度应该为等于牙根在骨内长度的一半

粘结性固位的核(纤维桩/预成金属桩)

l桩长为根管长度的1/3~1/2(最大)

l向根部的延伸等于核的冠方长度

(二)结构破坏较大的前牙

桩核修复

l如果剩余牙体组织的高度小于核的一半，或是当剩余的壁非常薄时(超过牙齿周围3/4的壁不到1mm);

l应该使用粘结性固位方式;

l如果根管牙本质受到长期的污染时使用传统摩擦固位(长期放入氧化锌)，使用金属桩;

l因考虑美观，可以使用纤维桩+全瓷冠;

l如果是宽大根管(牙冠缺损大于1/2,牙本质肩领效应不佳)，应该使用铸造金属桩核修复;

l在上颌前牙打桩时的直径推荐为0.8mm;上颌尖牙为1.0mm;

l下颌中切牙和侧切牙适合用铸造桩(适应根管形态)，最适合的直径为0.6mm;

l下颌尖牙有充分的空间放置桩，最适合的桩的直径为1.0mm。

(三)结构破坏的后牙

1)无需打桩的情况

l剩余壁高度超过3~4mm(从髓室底)，且存在1.5~2mm厚度;

l(个人理解)牙体预备之后牙槽骨以上的牙体组织至少要有4-5mm高度(最少也应该是3mm)，1mm厚度才能保证预后(四壁都要满足，因为需要360度牙本质肩领);

l根管治疗后的上颌前磨牙不能使用CADCAM嵌体修复。

2)需要打桩(破坏更大)

l在后牙，下颌磨牙的远中根和上颌磨牙的腭根放置桩的指南：直径在0.8到1mm的桩;不要深入到根管内7mm深度以上。而下颌磨牙近中根和上颌磨牙的远中根最好不要用于桩的放置。

l上颌第一前磨牙最不适合打桩，如果必须打桩时：单根管—直径不要超过0.7mm;双根管—要在腭侧根管打桩，不要在颊侧根管打桩。(腭侧根管弯曲没有颊侧弯曲多，而且颊侧根管的在根管治疗后剩余牙本质非常少，不宜使用。)

l上颌第一磨牙近中颊根完全不适合打桩，远中颊根勉强可以(尽量不要用!)，而上颌第二磨牙只用腭根能适用于打桩;

l如果必须使用上颌磨牙颊根或是下颌磨牙的近中根时，桩的长度需要比较短(3-4mm)，使用小号(2号)P钻(直径为1mm)