牙体缺损的修复

牙体缺损 tooth defect ：

是指牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏、缺损或发育畸形，造成牙体形态、咬合和邻接关系的异常，影响牙髓和牙周组织甚至全身的健康，对咀嚼、发音和美观等也将产生不同程度的影响。牙体缺损最常见的原因是龋病。

牙体缺损的修复原则：

1、正确地恢复形态与功能：

(1)轴面形态：有一定的凸度，便于洗刷，易于清除菌斑。

(2)邻接关系：接触过紧可导致牙周膜损伤，过松可导致食物嵌塞。

(3)外展隙和邻间隙： 尽可能恢复到原状。

(4)咬合关系：具有稳定而协调的咬合关系，非正中关系亦协调，

咬合力接近牙长轴方向，咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应。

(5)修复体的牙体预备应符合美学要求。

2、牙体预备过程中注意保护软硬组织健康：

(1)去除病变组织

(2)防止损伤邻牙

(3)保护软组织

(4)保护牙髓：锐利高效车针、轻压磨切、间断短时磨切、水冷却、垫底护髓。

(5)适当磨除牙体组织：

能用部分冠不选择全冠修复

轴面聚合度不宜过大

均匀磨除

严重错位先进行正畸

避免向根端作不必要的延伸

(6)预防和减少继发龋：边缘线应尽可能短，表面尽可能光滑。

(7)牙体预备尽量一次完成

(8)暂时冠保护

3、修复体边缘设计应合乎牙周组织健康的要求：

(1)龈上边缘：

优点：医生容易操作、患者容易清洁、印模材料容易复制、修复体容易检查、磨除牙体量少、对牙龈无损伤刺激。

缺点：不利于固位、边缘易龋坏、不利于美观。

(2)龈下边缘：

优点：增加修复体固位特别是老年患者、美观特别是前牙唇侧、龋坏机会小。

缺点：修复体边缘密合性检查困难、易对牙龈产生刺激。

4、修复体应合乎抗力形与固位形的要求：

(1)抗力形 ：

是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗抵抗合力而不致被破坏 or 折裂。

A. 增加患牙抗力的措施：

避免牙体预备后形成薄壁弱尖。修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止合力作用在牙体薄弱部位以及修复体的界面上。

牙体预备时龋齿易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不得超过两牙尖间距的 1/2，根管内径不能超过根径的 1/3。

牙体缺损大者，应采用辅助增强措施。

B. 增加修复体抗力的措施：

保证修复体适当的体积和厚度及质量。

选择理化性能优良的修复材料。

合理设计修复体的外形，防止因应力集中而出现折裂。

控制咬合面形态及合力方向，避免合力集中。

(2) 固位形 ：

增强修复体固位力的几何形状称为～。

牙体缺损的固位原理：

1、约束力 ：

将患牙预备成一定的几何形状，限制人造冠的运动方向，只允许其在某一方向的就位与脱位。并合理设计沟、洞、钉洞等以增大刚性约束和约束力。

2、 摩擦力 ：

是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力。摩擦力与接触面积越大、正压力、两物体间的密合程度及表面粗糙度有关，故可采取以下措施增加摩擦力。

修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好。

尽可能增大接触面积，要求窝洞深度深及牙本质内。

患牙制备时，其轴面应近于平行，各轴面越平行，固位越好，一般聚合度以 2-5°为宜。

点线角清晰圆钝以增大摩擦力。

设计各种固位形，以增大摩擦力。

3、粘接力：起辅助固位的作用

影响因素有：

粘接面积、粘结剂厚度、粘接面粗糙度、粘接面状况、粘结剂的稠度、粘结剂的种类、被粘接修复材料种类及特性。

牙体缺损修复体常用的固位形：

1、环抱固位形：

最基本的固位形式，与龈合高度、轴壁平行度、修复体密合度有关。

2、钉洞固位形：

一般深 1.5mm，可增加到 2mm，直径 1mm。

钉洞一般预备在接近釉牙本质界的牙本质内。

前牙一般 1-3 个，置于舌面窝的深处和舌面切缘嵴与近远中边缘嵴交界处;

3、沟固位形：

一般深 1mm，但止端必须在边缘内 0.5mm。止端有三种形式：

逐渐变浅但有一定止端，固位较好，对牙髓损伤较小，也便于预备，最常用

基本等深，止端形成明显的肩台，固位最强但切割牙体组织较深，适用于牙体较厚牙冠较短的后牙

逐渐变浅但无明显止端，对牙体损伤较小，适用于切龈高度大的前牙。所有的沟必须平行并与就位道一致，沟越长，固位越好

4、洞固位形：

深 2mm 以上，底平壁直，洞轴壁与就位道一致，外展 2-5°。

鸠尾峡部宽度为前磨牙颊舌尖的 1/2，磨牙颊舌尖的 1/3，并制备 45°的洞缘斜面。

5、洞壁鸠尾：洞缘斜坡及预防性保护。

暂时冠的作用及制作方法：

1、保护作用：保护牙髓，防止受到机械、温度和化学刺激。

2、维持与稳定作用：

防止患牙和对颌牙伸长而减少 or 丧失咬合修复间隙

正确恢复邻接关系和牙冠轴面，防止患牙 or 邻牙移位，维持轴面修复间隙

保持牙弓外形，维持唇颊正常的丰满度。防止牙龈增生

3、恢复功能作用：恢复咀嚼和发音功能。

4、自洁作用：暂时冠边缘密合无悬突、表面高度抛光，有良好的自洁作用。

5、诊断信息作用：有利于最终全冠达到最佳的牙冠形态和排列位置。

制作方法：

(1) 直接法：

在患者口内直接制作，简便，快速，方便，适用于单个 or 少数牙的暂时修复体制作。

(2) 间接法：

在口外模型上制作，操作方便，制作质量高，不受就位道不同的限制。

(3) 排龈的方法：机械排龈法、机械化学联合法、高频电刀排龈法

修复方法选择顺序：嵌体→高嵌体→贴面(部分冠)→全冠→桩冠

牙体预备的目的、原则及注意事项：

1 、预备目的：

为修复体提供一个良好的空间，以达到恢复换牙形态、美观及良好的功能。

2 、预备原则：

(1)牙体预备时要符合生物学和机械学原则。

(2)去除牙体缺损的病因，终止病变的发展。

(3)达到恢复正常牙体、牙列的外形及功能。

(4)保持应有的强度及稳定性。

(5)确保牙体组织的健康及修复体的质量。

3 、牙体预备注意事项：

(1)对设计及预备量心中有数。。

(2)调整椅位，选择合适的车针

(3)活髓牙局麻、喷水冷却、间歇磨除。

(4)排龈。

各种牙齿情况的修复选择：

1、牙折：

(1) 牙冠折：

①单纯牙釉质裂纹：

无牙髓症状可不处理、采用复合树脂贴面、瓷贴面。

②切角小范围牙折：

缺损很小的冠折→将锐利边缘调磨光滑，直接用复合树脂修复。

有过敏症状，影响美观和发音→护髓治疗后复合树脂修复。

切端牙釉质缺损，少许牙本质暴露：

若缺损小于 2mm，大部分牙釉质完好→瓷贴面修复。

③切角大范围牙折：

缺损为 1/2 牙体→全冠修复、用树脂恢复部分缺损后做全冠。

冠折大于 2/3 牙体→设计桩核冠。

(2) 冠根折

牙折线<龈下 2mm：行桩核冠。

牙折线>龈下 2mm：龈切除术 or 冠延长术+桩核冠。

2、牙发育异常：

(1) 过小牙、锥形牙：

位置正常→金属烤瓷冠、全瓷冠。

咬合紧，覆盖小，深覆牙合→金属烤塑冠。

牙冠锥度大，固位形差→金属基底铸造+辅助固位形。

牙冠过于短小，呈锥形→行根管治疗+桩核冠修复。

(2) 釉质发育不全、氟斑牙：

轻微→表层打磨、漂白 or 漂白后加薄层光固化树脂覆盖。

一般→瓷贴面、全瓷冠、烤瓷熔附金属全冠、金属烤塑冠 or 树脂全冠。

外形严重畸形、固位不足→设计同过小牙

(3) 四环素牙：

轻症→光固化复合树脂贴面、瓷贴面

重症→烤瓷冠、金属烤塑全冠

前牙牙体缺损修复的临床应用选择：

缺损程度不同的设计

1、缺损<2mm 切龈距，邻面缺损<1mm，有足够釉质：选择瓷贴面。

2、缺损在切 1/3：烤瓷冠、全瓷冠、复合树脂贴面;咬合紧、牙冠体积大，可做 3/4 冠修复，附加舌隆突处的钉洞固位形，切端缺损用树脂恢复。

3、缺损至冠中 1/3：活髓牙：复合树脂核+全冠。 死髓牙：桩冠+复合树脂核+全冠。

4，缺损至龈 1/3 或舌侧广泛深龋：桩核冠。

后牙牙体缺损修复的临床应用选择：

根据缺损类型：

牙体缺损量较小(嵌体)

牙体咬合面缺损量较大(高嵌体)

前磨牙颊面无缺损，邻面缺损不严重(3/4 冠)

龋坏率高、牙体缺损重、充填面积大(全冠)

咬合过紧：

设计髓腔固位的嵌体或桩冠修复

设计全冠做基牙预备时，适当向龈下延伸，减小聚合度

情况允许可适当调磨对颌牙尖高度